慢性伤口：先进伤口敷料和抗菌敷料
来自NICE的建议
National Institute for Health and Care Excellence－NICE
英国国家卫生与临床优化研究院
（出版日期：2016年3月）
概述
先进伤口敷料和抗菌敷料已经广泛用于常见慢性伤口（糖尿病足、压疮、下肢静脉溃疡和感染伤口）的治疗，本文将对目前关于这类敷料的最佳证据进行讨论。包括来自全国指南（如有）与最新系统综述和荟萃分析（检索日期2015年7月）的证据和建议。
敷料应能为伤口愈合提供最佳环境。为达到这一目的，先进敷料可通过简单的物理或化学特性发挥作用，最典型的作用是控制湿度水平，常用敷料包括藻酸盐、透明膜、泡沫、水胶体、水凝胶等。
关于先进敷料或抗菌敷料（如碘、蜂蜜或银敷料）用于慢性伤口治疗，鲜有来自随机对照研究（RCTs）的高质量证据。除了数量不多外，大部分RCTs有明显的局限性，得出的证据也通常质量较低。总之，现有证据对敷料效果的评价不确切，对临床实践的指导作用也不够。为了能增加证据的可信度和加强对临床实践的指导意义，需要更多高质量的研究。
本文所涉及的系统回顾和荟萃分析包含了一些低和非常低质量的证据，表明一些先进敷料（如水胶体、水凝胶、透明膜和泡沫敷料）比简单的传统敷料（如基础伤口接触层或纱布敷料）能更有效地治疗某些伤口。然而，很多用以对比物的传统敷料已经不再常规用于慢性伤口治疗（如纱布），而且也没有足够的证据对不同类型的先进敷料进行比较。此外，关于先进敷料用于治疗慢性伤口性价比的研究也很匮乏。
敷料的选择应该基于对病人伤口和病情的仔细评估、个人经历和喜好。如果特定敷料的临床效果无法得到充分的证明，那么对于NHS的医护人员来说，在满足伤口类型和愈合阶段要求的前提下（如尺寸、粘附性、贴合性、液体管理能力），选择最便宜的敷料似乎是合理的。应根据伤口和敷料类型来决定敷料更换频率。根据治疗需要开具最少量的必要的敷料可以避免浪费和减少库存。仅在有感染的临床迹象或症状时使用银敷料。
Introduction and current guidance
目前的指南
过去20年中，大量研究证据显示湿性伤口环境对于伤口愈合是必需的。与之相对应的，是价格较贵的先进伤口敷料的快速发展，市场上的敷料种类不断增加，常使得伤口诊疗人员对于敷料的选择和应用时机感到困惑（Agency for Healthcare Research and Quality 2014）。
先进伤口敷料可以通过吸收或保持渗液来调节伤口环境、保护伤口床和周围组织。维持良好的湿度平衡可以减少患者在敷料更换前、中和后的不适。某些敷料具有抗菌特性，如碘、蜂蜜和银敷料。敷料的选择应随着伤口基底和渗液等的变化而变化。因此，敷料的选择要求医护人员具有专业的伤口管理知识和技能。
选择敷料时应该考虑的因素包括：
- the stage of wound healing伤口愈合阶段
- amount of exudate渗液量
- infection感染
- odour气味
- the adhesiveness of a dressing (ease of removal)敷料粘性（是否容易去除）
- irritation caused by the adhesive粘合剂引起的刺激
- absorption吸收性
- the frequency of dressing changes敷料更换频率
- ease of use of the dressing敷料的易用性
- amount of pain at dressing changes敷料更换时引起的疼痛程度
- protection of the surrounding skin对周围皮肤的保护
- patient preference患者喜好
在英国的初级医疗系统，先进敷料和抗菌敷料每年的处方费用高达1.1亿英镑。种类繁多的敷料和相关成本给伤口管理的医护人员带来了很大挑战。正确的敷料选择需要掌握关于各种敷料的安全性、临床效果和性价比等知识。然而，和其它很多处方领域相比，关于伤口敷料使用的临床证据匮乏、且质量较低。
NICE发布了关于预防和治疗压疮与预防和治疗糖尿病足的指南。苏格兰校间指南网络（SIGN）也发布了关于下肢静脉溃疡管理的指南。虽然这些指南对于伤口诊疗提供了重要的建议，但都没有对特定产品给出建议。本证据综述涉及的其它慢性伤口包括下肢动脉溃疡和感染性伤口。
证据综述（Evidence review）
本证据综述引用的大部分系统性综述和荟萃分析中，依据GRADE（Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation）将证据质量分为高质量、中等质量、低质量和极低质量，具体标准见下表：
糖尿病足溃疡（Diabetic foot ulcers）
2015年NICE发布的“预防和治疗糖尿病足问题指南”发现，关于治疗糖尿病足溃疡的不同类型敷料的证据的质量普遍偏低或非常低，且常常有局限性或缺乏说服力。指南建议将伤口敷料（未表明类别）作为治疗糖尿病足溃疡的选择之一，同时提出了由多学科团队完成的其它一系列治疗方法。当对伤口敷料和其它方法进行选择时，应考虑伤口的临床评估和个体偏好，应使用满足临床需求的最低成本敷料。
2015年的一项Cochrane分析（Wu et al. 2015; 涉及17项随机对照研究）亦得出结论认为目前没有充分证据表明任何先进伤口敷料比基础伤口接触层敷料能更有效治疗糖尿病足溃疡。随机对照研究数量较少且涉及患者数量不多。即便研究表明有效性有差异，证据的质量较低或非常低。因此，已有研究发现对临床实践缺乏指导意义。作者认为医护人员在选择敷料时更多会考虑成本、特性和个人喜好等。
压疮（Pressure ulcers）
预防与治疗压疮的NICE指南发现有关伤口敷料的临床证据很低或者非常低，因为大部分研究有非常严重的局限性。根据目前证据无法推荐使用特定敷料，除了明确不应使用纱布治疗压疮。NICE指南制定小组强调某种敷料的效果有赖于压疮的类型。NICE建议医护人员在选择敷料时，应该与患者、或其家人与照护人员进行讨论，且须考虑患者的疼痛和耐受力、压疮的位置、渗液量和敷料更换频率。对于2-4期压疮，可选择能维持温暖、湿润伤口愈合环境的敷料。
已发表的有关先进敷料治疗压疮的Cochrane综述有两篇。第一篇综述（Dumville等，2015a；11RCTs，n=523）未发现在伤口完全愈合或副反应方面水凝胶与其它敷料间有差别（低或非常低质量证据）。第二篇综述（Dumville等，2015b；6RCTs，n=336）未发现在伤口完全愈合方面藻酸盐敷料与其它治疗方法有差别（质量非常低）。两篇综述涉及的RCTs样本较小，统计学上发现差异的效力较低。此外，随访时间短（3-12周），有出现偏见的风险。因此对于临床实践的意义不明确。作者指出医护人员在选择敷料时或许更希望考虑成本和敷料特性等其它特征。
Huang等进行的一项关于用敷料预防压疮荟萃分析（2015，35RCTs或准RCTs，n=5401）发现：与标准护理方案相比，使用水胶体敷料、泡沫敷料或透明膜敷料的患者发生压疮的风险降低。泡沫敷料组的压疮发生率比水胶体敷料组低。然而，尽管作者指出所涉及研究的方法质量接受了评估（Cochrane Collaboration tool），证据的质量并没有被分级。作者同时指出涉及研究有很多局限性，强调敷料不能取代最佳实践（Best practices），例如翻身和变换体位、皮肤护理、补充营养和失禁管理。对于压疮高风险个体，NICE预防和治疗压疮指南建议进行体位管理、营养补充和皮肤护理，使用减压与压力再分配器械和皮肤屏障膜／膏来预防压疮。
下肢静脉溃疡（Venous leg ulcers）
SIGN慢性下肢静脉溃疡指南建议使用简单的防粘连敷料和多层压力绷带来治疗下肢静脉溃疡。银敷料和蜂蜜敷料不应做常规使用。压力袜可用于溃疡复发的预防。指南主要基于下述所列证据。
三项Cochrane分析涉及敷料治疗下肢静脉溃疡。第一篇综述（O’Meara等，2015；5RCTs，n=295）未发现不同藻酸盐敷料之间、藻酸盐敷料和水胶体敷料间、藻酸盐敷料和非粘连敷料间有差异。第二篇综述（O’Meara和Martyn-St James，2013；12RCTs，n=1023）未发现与压力绷带联合使用的泡沫敷料和多种伤口接触层敷料间有差异。两项Cochrane分析所涉及的RCTs被认为有较高或不确定的偏见风险，证据的质量亦是低或非常低。作者认为在对藻酸盐敷料或泡沫敷料治疗下肢静脉溃疡的效果做出确定结论和对其使用给出建议前，尚需要进行高质量设计的随机对照研究（RCTs）。
第三篇Cochrane分析（Biggs等，2012）中未找到比较不同敷料减轻下肢静脉溃疡疼痛的研究。含有布洛芬的泡沫敷料（2RCTs，n=470）相比最佳实践或不含药物的泡沫敷料，似乎可以缓解疼痛。然而，Cochrane分析作者指出这些研究的方法具有局限性，造成了证据解释的困难。此外，布洛芬的释放依赖伤口渗液，因此这种泡沫敷料不适用于渗液较少的下肢静脉溃疡。
美国医疗卫生研究和质量机构（AHRQ）对用于调控慢性下肢静脉溃疡伤口湿度的敷料的好处和坏处进行了分析（2014）。在溃疡愈合方面，参与对比的先进伤口敷料之间没有差异，包括透明膜、藻酸盐、抗菌敷料。但是由于研究质量的局限性、设计的差异性，无法得出确定性结论。此外，关于敷料在改善疼痛或生活质量方面的效果，也无法得出结论，主要是因为对这些效果报道的不一致性。AHRQ指出目前尚缺乏优秀设计的研究和标准案例定义，以及应对干扰因素的方法。
对2项关于银敷料治疗下肢静脉溃疡的RCTs（Greer等，2013；n=255）的荟萃分析未发现在银敷料和非银敷料间有差异。另一项研究（Leaper等，2013；4RCTs，n=1055）发现与对照敷料（泡沫或藻酸盐敷料，或当地最佳实践）相比，一款特定品牌银敷料可以减少难愈合下肢静脉溃疡的面积。然而，这项荟萃分析有很多局限性，从而影响了对其结果的解释。例如，没有报告证据的质量或评估偏差的风险，未对所有结果进行报告，仅评估了一种品牌银敷料，生产商对此项研究进行了资助，且参与了文章写作。
一项荟萃分析（VULCAN试验）发现与对照敷料相比，银敷料增加了治疗成本。花费的增加部分因为银敷料本身的成本，还与银敷料组敷料更换频繁有关。尽管该研究设计良好，反映了研究当时的标准实践，但其有明显的不足，例如参与的研究对象并不一定有感染伤口或有感染风险。
下肢动脉性溃疡（Arterial leg ulcers）
一项Cochrane分析（Forster和Pagnamenta 2015）未发现符合入组标准的研究。
感染伤口（Infected wounds）
Carter等（2010）进行了荟萃分析（10RCTs，n=1356）未发现银敷料和对照敷料在下肢伤口和溃疡完全愈合方面有差异，但银敷料组伤口短期内缩小更明显。感染评估的方法未被评估。尽管所有的RCTs都有质量和偏见的问题，但作者并不认为这些研究质量低。然而，这一研究使用了非典型的方法来评估证据的质量。此外，所涉及的RCTs有很多局限，包括未采用双盲分组、分析不恰当、报告不完整、缺乏对现实世界人群的代表性、基础特征的差异和患者的脱随访。
一项有关局部使用含银产品预防伤口感染的荟萃分析（Storm-Versloot等，2010）涉及26项RCTs（n=2066），其中20项针对烧伤。大部分研究规模小，且质量低，很多存在较高或不确定的偏差风险。作者认为预防使用银敷料的证据不足。
Jull等进行的Cochrane分析（2015）发现蜂蜜可以促进部分皮层烧伤（2RCTs，n=992；高质量证据）和术后感染伤口（1RCT，n=50；中等质量证据）的愈合。然而，所使用的对照物可能与当前实践不相关，例如石蜡纱布、无菌床单、纱布，降低了结果的相关性和代表性。有关蜂蜜和对照产品针对其它伤口的效果的证据质量低或非常低，无法得出确定结论。
一项系统性分析（Vermeulen等，2010；27RCTs）发现碘（主要是碘伏或卡地姆碘）与对照产品相比，当用于治疗急慢性伤口、烧伤、压疮和皮肤移植时，没有显著差异。总体来说，研究的质量较低。作者认为碘并不逊色于其它的抗菌剂，且不损害伤口愈合。然而，对于碘用于治疗或预防伤口感染方面的有效性和安全性方面，需要高质量的RCTs进行证明，以便确定其在当今伤口管理中的地位。
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