下肢溃疡管理的ABC模式
本文旨在介绍下肢溃疡评估和管理的最佳实践，围绕A、B、C三步展开。
A: Assessment and Diagnosis 评估和诊断
B: Best practice (wound and skin management)
伤口和皮肤管理最佳实践
C: Compression therapy for active treatment and for
prevention of recurrence
压力治疗在治疗和复发预防中的应用
图3: 下肢溃疡评估和管理ABC模式概观
A: Assessment and Diagnosis 评估和诊断
这一重要步骤的目标是：
- 确定伤口病因，即确认伤口的形成是否涉及静脉疾病或其它疾病，如淋巴水肿、糖尿病、关节炎、恶性肿瘤；
- 针对伤口、皮肤、静脉疾病和伴发疾病，找到确定适宜治疗方案的指针，即除了对伤口、周围皮肤、腿和脚的评估，对患者的伴发疾病或基础疾病和社会心理状态进行评估；
- 决定是否需要邀请会诊，寻求相关专业专家意见和协助，包括血管外科、内分泌、皮肤病、风湿病或心内科等，以解决动脉疾病或其它伴发疾病；
- 对伤口进行分类，即简单VLU、复杂VLU、或混合病因的溃疡，以确定可能的预后、估计治疗周期、决定是否需要转诊等；
- 评价压力治疗的适宜性。
下肢溃疡的管理常需要多学科的参与，参与的学科和所需资源由医疗机构的资源、伤口的复杂程度和患者需求决定。
评估和管理应该由接受过正规培训的医务人员进行。如果医疗机构缺乏所需的专业技能和知识，应该将患者转诊至相关专家。图4概括了确定病因的评估和诊断的过程。
图4: VLU的评估过程
评估应该从对患者和伤口的全面评估开始
综合评估，细致了解病史、目前的行动能力、疼痛水平、营养状况、家庭和工作环境、护理人员和家庭成员的照护、患者需求等。检查患者CVI症状，如下肢感觉沉重和发紧、肿胀、不适和疼痛。这些症状在抬高患肢后可以缓解。
伤口的评估应该包括位置、时间、大小、渗液水平、伤口床组织和其它溃疡特点（图4）。伤口床准备的原则，即TIME（见下表）。
除了伤口本身，还应对伤口周围皮肤、下肢和脚的一般情况、渗液水平（是否有浸渍和脱皮等）、与CVI相关的皮肤改变（表3）、及周围动脉疾病表现等进行评估。检查足部动脉搏动或测量ABPI以评价动脉循环是否良好。
表4: 与静脉高压和CVI相关的下肢改变
如果怀疑有静脉疾病，可以用多普勒超声检查静脉和动脉循环。
测量ABPI
用多普勒超声测量踝部胫前动脉或胫后动脉收缩压与肱动脉收缩压，计算踝肱指数（ABPI）是评价周围动脉循环最常用的方法。下肢动脉循环情况的评估是实施压力治疗之前决策过程的必要步骤。表5所列ABPI结果可以指导压力治疗的实施。
表5: 不同ABPI数值的意义
ABPI的值的解释应该结合周围动脉疾病的症状，如间歇性跛行或静息痛。例如，如果ABPI在正常范围内，但患者有症状，患者很可能已经患有周围动脉疾病，应该找血管外科进行会诊。
ABPI的检查应该由训练有素的医护人员实施。
ABPI的准确性会受到很多影响踝部动脉和肱动脉收缩压纪录的因素的影响。例如，钙化的动脉、患者腿部或手臂的尺寸、绣带尺寸／使用方法、患者体位等都可能导致ABPI结果不准确。
测量ABPI的技巧：
- Beldon P. 多普勒测量ABPI的10大技巧。Wounds International 2011; 2(4): 18-21. Available from: www.woundsinternational.com
- Worboys F. 下肢溃疡管理中如何检测ABPI。Wound Essentials 2006; 1: 55-60. Available from: www.wounds-ul.com
什么时候应该使用Duplex超声检查
静脉Duplex超声扫描是一种安全和无创的检查手段，用于检查腿部静脉循环和确认是否存在CVI。可用于发现静脉狭窄和瓣膜功能不全。因此在确认患者是否适合接受血管内介入治疗以消除静脉返流和减少VLU复发风险时非常有意义。
一旦病因确认，VLU的分类（简单、复杂和混合病因）可以帮助我们预测预后或确定治疗方案。
除了能够指引治疗，溃疡的分类在决定治疗目标时也很有用，即：
- 治愈
- 控制CVI和任何相关的皮肤改变
- 减少水肿
- 控制症状，如疼痛
- 解决或减少伴发疾病的影响
- 防止伤口愈合后的复发
下面提到的愈合目标在英国被用于优化VLU诊疗，或许对我们有所启示：
- “简单”VLU，通常预后较好－12周内完全愈合（最低要求：18周内愈合70%以上）
- “复杂”VLU，愈合需要较长时间－18周内完全愈合（最低要求：24周内愈合70%以上）
混合病因溃疡的愈合时间受多种因素影响，包括病因和基础疾病。
治疗方案应详细记录，应包括监测和定期再评估。
专家会诊
每个医疗机构应根据自身条件制定相应的会诊流程。当患者病情超出负责医护人员能力时，应及时寻求会诊或将患者转诊至相关专家处，如伤口专家、血管外科、皮肤科、风湿科、心脏科和内分泌科等。
患者ABPI<0.5时表明其有严重的周围动脉疾病，应尽快请血管外科介入，进行血管重建。
（未完待续）
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