第六节 IAD的预防和治疗
Prevention and management of IAD
IAD（失禁相关性皮炎）的预防和治疗有两个关键的措施：
－失禁治疗：寻找和消除可逆性原因（例如尿路感染、便秘、利尿剂的使用），以便减少或最好完全避免皮肤与尿液和／或粪便的接触；
－皮肤护理：有效实施综合皮肤护理措施，保护暴露于尿液和／或粪便的皮肤，帮助皮肤恢复屏障功能。
这些干预措施对于IAD的预防和治疗是相同的（图8）。
要点：IAD的预防应该针对所有的失禁患者，预防的目标是争取好的预后和避免患者损伤和伤害。
失禁管理
失禁管理需要对患者进行彻底评估，找出病因，制定综合护理计划。对于可逆性原因的治疗通常可以从非侵入性的行为干预（Non-invasive behavioural interventions）开始，例如营养和液体摄入管理或排便技巧。
一般来说，因为吸收性失禁管理产品（如成人尿裤）会在皮肤表面造成潮湿的环境，应该主要用于行动自如的患者或坐轮椅出行的病人。然而，新的失禁产品具有更佳的液体管理能力，可以考虑作为综合性皮肤护理措施的辅助工具使用，需要注意避免对皮肤形成封闭环境和角质层的过度水化。
急重症护理期间的患者如果患有IAD，可能需要暂时的尿液和／或粪便分流，避免其与皮肤的接触，给予皮肤足够的保护和／或愈合机会。对于尿失禁，可能需要留置尿管，但尿管造成医源性感染的风险很高，应该作为排序考后的措施。对于水样便，可以借助粪便管理系统（Faecal management system, FMS）获得较好效果。如果没有FMS，可以使用粪便袋（Faecal pouch，类似于造口袋）。不建议将大规格的尿管作为肛管使用，因为可能会损伤肛门括约肌功能。
要点：采取适当的皮肤护理措施后，应该在1-2天内看到皮肤状况改善和疼痛的减轻。对于失禁问题持续无法得到解决的患者，请寻求失禁管理专家的意见。
实施结构性皮肤护理措施
Implement a structured skin care regimen
结构性皮肤护理方案包含两个关键措施：
－清洁皮肤（CLEANSE）：及时去除尿液和／或粪便，即造成IAD的刺激因素。在使用皮肤保护剂之间一定要先彻底清洁皮肤。
－保护皮肤（PROTECT）：避免或尽量减少皮肤与尿液和／或粪便接触，以及皮肤摩擦。
除了上述措施，恢复性措施（RESTORE）可以帮助病人恢复和维持皮肤屏障功能，例如使用合适的皮肤护理产品。
要点：结构性皮肤护理措施，包括温和清洁和皮肤保护剂的使用，可以有效减少IAD的发生。也可以降低I期压疮的发生可能。
产品选择
可以用于IAD预防与治疗的产品种类繁多，不同产品的成份差别很大，有些描述产品特性的术语会让人感到困惑。下表列出了专家委员会认为理想产品的特征（表6）。
清洁
失禁发生后，很多人会使用普通香皂（肥皂）、水和普通毛巾进行皮肤清洁，去除尿液、粪便和其它污物。然而，普通香皂／肥皂是碱性的，会改变皮肤pH值，可能会损伤角质细胞和皮肤的屏障功能。普通毛巾质地粗糙，容易造成摩擦，而进一步损伤皮肤。此外，单纯用水清洁可能损伤皮肤屏障功能，检测发现水清洁后TEWL（经皮水份丧失）会增加，TEWL被认为是屏障功能的敏感指标。另外，使用水盆为患者进行清洗易发生感染。
要点：建议使用pH值与正常皮肤接近的清洗剂。
皮肤清洗剂一般含有可以减少表面张力的复合物（表面活性剂），可以使皮肤表面的污物和碎屑（例如油污和坏死皮肤细胞）轻易去除（表7）。依据化学结构的不同，表面活性剂可以分为几类，皮肤清洗剂一般含有一种以上活性剂。非离子型的活性剂因为较为温和，比较受欢迎。生产厂家一般会提供产品所含活性剂类型的信息。
针对失禁的皮肤清洁剂通常被称为会阴部皮肤清洁剂，一般被制成液体溶液或乳液。液体清洁剂可以装在喷瓶内或做成浸润布（Impregnated cloth）。清洁剂也可以装在可以发泡的容器内，一些临床医师比较喜欢使用泡沫清洁剂，因为使用方便和不会顺皮肤到处流。清洁剂可能含有其他皮肤调理成份，获得皮肤保护和／或保湿的作用。大部分的失禁皮肤清洁剂是不需要稀释后使用的。
要点：尽管了解清洁剂中不同成份的作用会有帮助，但是清洁剂的整体功效是由不同成份组合协作决定的。
对失禁患者皮肤进行清洁的理想频率没有定论。清洁本身可能会破坏皮肤屏障作用，因此必须在使用清洁剂去除失禁刺激和清洁本身的刺激之间进行权衡。很多皮肤清洁剂不需要冲洗，使用后会快速风干，避免了由于手工擦干引起的摩擦。
除了对皮肤的益处，免冲洗清洁剂还可以节省医护人员的时间和提高效率。失禁护理擦巾由质地柔软和光滑的材料制成，可以减少摩擦损伤。研究发现好的产品可以增加遵守护理指南的依从度，减少护理工作量和改善工作人员满意度。
表8: 预防和治疗IAD中清洁的原则
- 每日清洁，每次粪失禁后也要清洁；
- 技法轻柔，减少摩擦，避免用力擦洗；
- 不要使用普通（碱性）肥皂；
- 选用温和的免冲洗液体皮肤清洁剂或失禁护理专用湿巾，pH接近正常皮肤；
- 如果可能，使用质地柔软的一次性无纺布；
- 清洁后可以让皮肤自然晾干，如果需要则可以轻轻“拍”干。
要点：专家团队建议失禁患者的皮肤清洁应该每日及每次粪失禁后进行。
对皮肤进行清洁以去除刺激物至关重要。如果手边没有皮肤清洁剂，可以用温和的肥皂盒水进行清洁。如果温和的肥皂也没有，可以用自来水进行清洁。然而，专家团队建议应该尽可能地使用适合失禁的免冲洗清洁剂。
清洗用的盆很可能是感染的来源
未完待续！
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