案例报道：一例脂性渐进性坏死相关的全层皮肤溃疡的治疗
脂性渐进性坏死（Necrobiosis lipoidica）是一种皮肤坏死性疾病，常出现在糖尿病患者，也可能与类风湿性关节炎有关，大约0.3%的糖尿病患者会罹患此病，多为女性。此病主要表现为胶原蛋白异常降解的炎症反应，伴有肉芽肿样反应，血管壁增厚，脂肪沉积。主要并发症是溃疡，通常出现在局部遭受创伤后。尽管感染不多见，但全层皮肤溃疡更少见。该例患者是作者所在中心接诊的第一例因脂性渐进性坏死发生全层皮肤溃疡的患者，来就诊时伴有活动性感染。
病例介绍
患者女性，66岁，长期精神焦虑和抑郁，有I型糖尿病，脂泻病，IgA缺乏，左侧CVA，卟啉症，因此患者无法服用任何通过肝脏代谢的药物，这使得感染治疗变得非常困难。患者来诊时双侧胫前有穿凿样圆形全层皮肤溃疡，患者表皮很薄，能清晰地看到典型的毛细血管扩张。
最大的溃疡开始时面积达16.56cm2，全层皮肤缺损，伤口床覆盖有恶臭的黄色腐肉。通过全身抗感染治疗和局部伤口治疗，伤口面积减小到1.56cm2，呈部分皮层缺损的浅溃疡，上皮开始爬行。尽管尝试了多种方法，使用Promogran Prisma Matrix取得的效果最明显，刚好切合了该病的病理机制，即胶原蛋白的异常降解。
Promogran Prisma Matrix是一种含有胶原蛋白和银离子的敷料，可以有效促进肉芽组织生长和上皮化，改善伤口愈合，所含银离子具有抗菌活性。可以用于各种慢性溃疡性伤口、血管性溃疡和术后难愈性伤口等。
胶原蛋白的使用
对该例患者的治疗几近绝望，主要是因为病因不明。此外，任何损伤都可能引起新的溃疡出现。Spencei和Nahass曾使用牛胶原蛋白进行局部治疗此病。因此作者也选用了胶原蛋白敷料，胶原蛋白可以提升成纤维细胞的活性而促进肉芽组织生长，此外还可以通过增加伤口部位巨噬细胞和中性粒细胞的数量而促进伤口清创。
鳞状细胞瘤也可能与脂性渐进性坏死的慢性创面有关，但该例患者的活检排除了鳞状细胞瘤。该病的另一种可能的病理机制是中性粒细胞迁移受阻，导致巨噬细胞的异常增多，这就可以解释肉芽肿样反应。很多学者认为该病有遗传因素，但该患者的家人都没有溃疡病变，但均患有IgA缺乏、脂泻病和卟啉症。
该案例主要是提示我们在面对慢性伤口时候，需要对患者进行全面评估，了解其基础疾病，采取有针对性的治疗策略，和选择适宜的伤口治疗产品，尤其是对于一些少见病和罕见病相关的伤口，可以通过咨询相关专科医生或查阅文献获得有益的线索，有效的评估和鉴别诊断可以使我们少走弯路，提高治疗的效率和效果。
据我了解目前国内获批的胶原蛋白敷料极少或还没有。
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