慢性伤口难以治愈，有时甚至永远无法愈合。目前的证据表明，伤口生物膜会干扰愈合。当标准治疗不成功时，针对慢性伤口生物膜的联合治疗可能会改善结局。本研究的目的是确定低频超声清创（LFUD）与PHMB后处理相结合的可行性和接受度及效果。
要点
关于这个话题我们知道什么？
慢性伤口影响近五十万澳大利亚人1；看到这些伤口持续数月、数年、数十年或永远无法愈合的情况并不少见2,3。许多慢性伤口含有受保护的生物膜状态的细菌和微生物，阻碍愈合4。尽管鉴定慢性伤口中存在的主要细菌种类的方法非常先进，但诊断生物膜的存在要困难得多，目前正在设计诊断方法5。因此，临床医生必须根据患者病史和伤口特征（例如对治疗的顽抗性和对抗微生物药物的耐药性）利用他们的专业知识和判断来预测生物膜的存在并启动有针对性的策略。
有研究显示低频超声清创（LFUD）可以破坏伤口生物膜6,7。聚六亚甲基双胍（PHMB）是一种表面活性剂抗菌溶液，在体外研究中被证明可以安全地杀死广谱微生物，细胞毒性低8。添加的表面活性剂被认为有助于防止生物膜形成，并有助于根除成熟的生物膜，而不会干扰愈合9,10。目前的伤口感染和生物膜共识指南建议应用多种策略，包括清创和局部抗菌剂4,5,11。虽然没有关于LFUD和PHMB联合使用的正式证据，但这种方法值得探索。
这篇论文提出了什么？
本文从患者的角度探讨了接受超声清创和清创后局部应用PHMB联合治疗慢性下肢伤口的经验。研究发现，这种双重疗法耐受性良好，似乎可以促进难愈合伤口的愈合。
对执业者有什么意义？
目前的护理标准因环境而异，有时不包括使用充足的治疗来消除高水平的生物负荷，包括被列为有助于预防生物膜再形成的适宜产品4,5。当伤口对当前护理无反应时，伤口从业者应怀疑伤口生物膜的存在，并确保他们的护理实践包括多策略方法。当伤口停滞时，清创工具如LFUD和现代抗菌剂是可以考虑的选择。局部抗菌剂PHMB被广泛应用，易于使用，是一种安全且耐受性良好的选择10,12。超声波清创机虽然购买成本高，但如能提高愈合率，可能会更具成本效益，需要进一步的研究来调查这一点。
慢性伤口可定义为正常伤口愈合失调，受到潜在生理、病理、机械和/或局部因素的阻碍13.这些因素会减少伤口部位的血液、氧气和营养物质供应;导致伤口环境不干净，或降低宿主对感染的反应;并干扰身体正常的伤口愈合过程3.由于慢性伤口对环境开放，它们是微生物进入的门户，也是微生物生长的理想环境，增加了感染的风险，并延迟了伤口愈合3,13,14.根据伤口部位、感染性微生物的致病性、伤口中细菌的总数和宿主反应，伤口感染的严重程度会有很大差异3。
急性感染的典型体征可能包括疼痛、肿胀、发热、发红以及脓性恶臭分泌物3。引起急性感染的微生物也可以从伤口部位播散，严重时会导致败血症和死亡2,3,5。与急性感染相比，慢性感染可能更难诊断，需要根据临床症状进行确认，这些症状可能包括：持续炎症、渗出物增加、腐肉、低水平红斑、肉芽过度增生和易碎、以及惰性伤口，尽管进行了治疗4,5,15。伤口病史：抗菌治疗失败、持续感染超过 30 天或伤口未能按预期愈合也提示慢性感染4。推荐使用局部抗菌药物治疗局部感染，全身性抗菌药物治疗播散性感染5。急性和慢性伤口治疗不足不仅会增加愈合延迟的风险，而且还会带来持续的死亡风险3。
慢性伤口感染中存在的细菌被认为以生物膜状态存在16。事实上，伤口生物膜现在被认为是伤口不愈合的致病因素，特别是如果基础疾病和合并症已经得到解决5。生物膜中的细菌聚集成复杂的结构化群落，被细胞外聚合物覆盖，并与浮游细菌相比，表达不同的基因5。因此，生物膜中的细菌具有不同的表型5,17。与慢性伤口的治疗相关，这使得生物膜中的细菌通常对抗生素、防腐剂和宿主免疫分子具有更高的抗性2,3,5,17,18。
虽然生物膜的存在是肉眼看不见的I5，17，在大型聚集菌落中发现的大量的多种细菌，通常被认为可以预测其存在18,19。愈合停滞和/或“伤口行为”改变也可用作临床环境中生物膜存在的预测指针。进一步的观察性研究表明，快速恢复、易于去除、半透明的、凝胶状层提示生物膜20,21；如果怀疑，应即开始清除和预防其再形成——基于生物膜的伤口护理 （BBWC）。由于生物膜可以在几个小时内通过休眠持久性细胞重新建立17,22 23，最佳实践治疗必须包括考虑到伤口生物膜对愈合影响的其他策略，例如清创疗法和抗菌治疗。
60 多年来，PHMB一直被用作针对细菌、酵母菌和真菌的广谱杀菌防腐剂和消毒剂9,12,24，常见于各种外用溶液，如眼部和口腔护理、婴儿湿巾、化妆品、泳池消毒剂以及最近的伤口产品中9,12,24-26。它最常用作含有复合表面活性剂甜菜碱的局部清洁溶液，可用于泡沫、凝胶、纱布和生物纤维素等伤口产品中。PHMB具有杀菌作用，同时在临床使用浓度下对人体皮肤细胞和菌群无毒10,24,27。PHMB被认为是伤口管理中最安全，最有效和耐受性最强的防腐剂之一10,12，没有耐药或全身吸收的报告；在物理性生物膜破坏后使用时，抗菌效力和敏感性提高4。
伤口生物膜的物理破坏通常通过锐器清创术快速实现38。近来，LFUD被建议作为一种替代清创方法，被证明可以破坏生物膜，并减少细菌负担9,28,29。据报道，LFUD可降低感染率、持续抗生素治疗的需要30、刺激更快的愈合31,32，并减轻治疗期间和治疗后的疼痛9,28,30,33-36,40。这是一种安全且选择性的方法，可降低锐器伤害的风险29,37-39。LFUD可提供额外生物物理效应，例如增加细胞膜通透性、胶原蛋白合成和成纤维细胞增殖40。据报道，与抗菌剂一起使用，可以更有效地增强对浮游和生物膜细菌的杀伤40。
一项利用LFUD/PHMB双重治疗的体外研究7发现，LFUD有效地破坏了生物膜，导致细菌转变为自由漂浮的浮游形式。然后使得PHMB能够更有效地穿透和杀死细菌。虽然LFUD和PHMB已被单独确定为安全有效的伤口管理疗法，但这两种疗法的组合在体内应用的可接受性和疗效尚未被确立。这项初步研究的主要目的是研究这种治疗对患者的接受程度。次要目的是调查伤口对这种治疗的反应，并确定更大规模干预研究的可行性。
本研究共入组四名下肢溃疡患者，包括3名女性（平均年龄76岁）和1名95岁男性。其中一名女性患者双下肢伤口病程达到了14-17年。
受试者在全面评估后接受了LFUD，以确保他们对联合治疗的任何一种元素都没有禁忌症（例如，对PHMB过敏）。在LFUD之前，使用局部麻醉膏（LMX-4）20-30分钟以减少任何不适。超声治疗后，将PHMB溶液浸润纱布敷于伤口15分钟。然后，一层伤口敷料使用各种可持续作用的抗菌敷料，例如银。二层敷料使用超级吸收垫，并给予压力治疗，以解决所有潜在因素。在每次更换敷料时，根据制造商的说明使用PHMB溶液，在每次更换敷料时保持一致，包括在诊所外进行护理时。
患者每周在伤口门诊接受一次LFUD，直至不需要，即当伤口展现出红色、健康的肉芽组织、伤口边缘上皮化进展和伤口大小减小。使用问卷对患者治疗体验相关的定性数据进行了收集。所有伤口在16周内愈合，患者无明显不适，有较高的满意度和生活质量改善。
本案例系列结果显示LFUD和PHMB联合治疗安全、可接受和改善了生活质量，且在短期内实现了伤口愈合。所有四例患者代表了典型的慢性伤口病例，即老年、下肢静脉溃疡、曾因为常见的生物膜形成细菌绿脓杆菌而频繁使用全身抗生素和各种局部抗菌敷料。所有患者均接受过压力治疗来解决基础病因，但都没有接受过任何机械伤口清创或联合用抗菌剂。这反映了标准诊疗定义和临床实践中不足之间的差异。
慢性伤口，如本案所述，对医护人员来说是一个挑战。这些伤口常会复发、需要很长时间愈合、或无法愈合，因为复杂的伤口微生物负荷。基于生物膜的伤口护理（BBWC）是管理难愈合伤口的新兴标准，被证明可以改善伤口愈合。联合应用清创和抗菌剂治疗在目前的共识指南中被建议为最佳实践，应作为治疗标准。
本案例系列结果证明LFUD和PHMB联合治疗不仅患者耐受良好、减轻疼痛水平、且没有不良反应，促进了伤口愈合，无需使用抗生素，生活质量得以改善。
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