今天分享的是EWMA文件《抗菌剂与难愈伤口：更新》的第二部分，即治疗篇，其对于当前抗菌剂治疗伤口中的一些争议和研究方法等内容做了介绍，对于想要进行有关抗菌剂/抗生素治疗与伤口愈合相关研究的可以详细阅读，可以对于研究设计获得一些启示。
1. 介绍
本章主要讲了关于抗菌剂治疗和其他伤口护理相关的一些争议。
组织侵入组织后引起的一些炎症表现和症状让我们可以判断伤口感染的存在。但关于局部抗菌剂和抗生素使用的高水平证据，即荟萃分析和随机临床研究，是有限的。关于局部抗菌剂在DFUs中的效力的研究也很少，且质量不高。目前，抗菌剂效力的评估几乎都是在体外游离细菌上进行的。虽然已经开发了评价抗菌剂对伤口生物膜作用的标准方法，但并未用于患者诊疗中。以下我们分别讨论抗生素（即可局部或全身使用的抗菌剂复合物）和抗菌剂（即仅可局部使用的抗菌剂复合物）。
局部用抗生素（Antibiotics）
虽然有一些针对治疗用和预防用抗生素的指南，但支持其指南制定的证据质量很低【34】。
相比于指南的建议，实践中局部抗生素的使用要更多。这直接导致了抗生素的高频使用，而这又与抗生素耐药的高发生率相关。耐药菌株的持续出现和药厂对新抗生素研发投入的不足削弱了已有抗生素的效力。副作用如过敏或抗生素耐药的发生促使人们建议：难愈伤口不可使用局部抗生素治疗。
抗菌剂（Antiseptics）
对抗菌剂敏感性下降的微生物的不断出现是一个持续的问题。
抗生素和抗菌剂耐药机制是由细胞流入减少和流出泵的高活性造成，从而阻止了流入和增加了药物的排泄。对抗菌剂和抗生素交叉耐药的微生物也已经被发现。细菌具有对抗毒性复合物的天然防御机制，是通过多重药物流出泵的上调实现的。这包括金葡菌的qacA和绿脓杆菌的mexAB-oprM。一旦表达，这些流出泵会相当没有选择性，不但排泄抗菌剂，也排泄抗生素和重金属。因此，流出泵的表达会导致多重耐药【51】。因此，不仅需要优化抗生素的使用，且需要监测和限制抗菌剂在医疗实践中的使用。
抗菌剂耐药的主要机制
2. 治疗的适应症
1）防止感染
总之，鲜有新的证据支持使用抗生素或局部用抗菌剂来防止伤口感染、或促进慢性溃疡的愈合。
2）消除感染
少有比较研究将消除感染作为终点，且大多集中于糖尿病足。但大部分研究由于偏倚可能、设计问题等，无法得出确定性结论。
3）当前证据基础的优点和局限性
改善组织采样和分析的检测与技术的发展、影像学技术的进步和细胞及分子生物学的科学进展使得我们有了更加客观的伤口结果参数，以评估伤口情况和治疗干预措施。然而，使用生理变化和分子生物学来评估伤口愈合仍然多限于临床前研究。与难愈合伤口相关的挑战，仍然是客观终点难以获得。关于如何测量伤口感染仍存争议：是应该检查临床表现和症状、还是根据微生物学方法、还是表明炎症的实验室参数、亦或是这些参数的联合使用？
3. 2013年文件所提出的问题及更新的论述
本节，我们就2013年文件提出的一些关于伤口感染治疗的关键问题，根据新的发现提出新的陈述。
Q1：是否有临床数据证明局部抗菌剂治疗可以防止难愈伤口的再感染？
支持使用局部抗生素或抗菌剂能预防感染再发生的临床数据有限，且没有新的临床数据。
Q2：伤口敷料和抗菌剂是否应仅针对游离细菌检测？
我们认为，如果生物膜抑制伤口愈合，在未来的临床研究中，应针对生物膜检测抗菌剂和局部（和全身）抗生素。
Q3：我们需要什么终点来证明局部抗菌治疗在难愈伤口应用中的合理性？
小编提示：这一点对于试验设计非常重要。
为证明局部抗菌治疗在难愈伤口中的合理性，我们建议研究主要将预防或消除感染作为终点。如果将伤口愈合参数作为终点，那么需要控制其他在伤口愈合中发挥作用的因素，如肢体缺血、生物机械压力、静脉淤滞和局部坏死等。
Q4：是否可以将消除感染作为伤口愈合研究中的终点？
我们认为感染缓解（Resolution of infection）在伤口愈合研究中是一个有效的终点，而临床参数应该被用来定义伤口感染。
关键点是感染应该如何来评估。对于治疗方法的决定（局部或全身），必须要基于感染的诊断。
Q5：关于提供有关局部抗菌治疗证据的研究方法学的争议是什么？
关于伤口管理相关研究的开展，在临床人员之间缺乏共识。产生坚实的证据基础充满了方法学上的挑战。
RCTs仍然被认为是进行临床试验的参考标准。伤口护理相关的临床研究常会因以下因素受阻，如样本量不足和队列的易变性、非设盲的结果评估和随访不充分、和缺乏对干预措施的清晰描述。
4. 结论和对临床实践的启示
基于本章的发现，我们认为：
- 支持局部用抗生素或抗菌剂治疗可以防止感染出现或再出现的临床数据很少；
- 已有的检测方法应被临床采用来评估抗菌剂对于微生物的生物膜表型和游离表型的效果；
- 关于局部抗菌剂伤口治疗的价值的研究应该以防止临床感染或缓解临床感染作为主要终点；
- 使用伤口愈合作为主要终点可以被接受，但必须对研究充分设计，以便验证抗菌治疗和结果之间的关联；
- 消除伤口感染是一个有效的主要终点；
- 伤口感染应该以炎症临床表现和症状的存在来定义，且可以用各种实验室参数予以支持；
- 研究者应该遵循标准的研究指南，以改善临床研究的一致性和可比性。
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