糖尿病足溃疡减压：物理治疗师在多学科团队中的作用
有效的糖尿病足溃疡（DFU）减压，即降低伤口部位压力，对于糖足溃疡治疗至关重要（Botros et al, 2010; RNAO, 2013)。减压不彻底可能会导致进一步损伤、感染和截肢。伤口愈合过程中伤口和脚的保护非常重要。作为伤口治疗多学科团队的一员，物理治疗师（Physiotherapist）通过对DFU患者的评估，可以制定有效减压策略而不影响患者行动。本文介绍物理治疗师如何通过步态辅助（Gait aids）和步态调整（Gait patterns）来降低峰值足底压力（Peak plantar pressures, PPP）以达到溃疡减压目的。
足底压力是行走过程中脚和支撑面之间形成的压力。Pecoraro等（1990）研究发现有糖尿病和周围神经病变的患者极易因为局部压力过高和皮肤感觉丧失在趾骨头部位产生足底溃疡。这些患者经常会因为小的损伤而发生皮肤溃疡，进而演变为难愈伤口，72%的人最终被截肢。绝大多数截肢患者最初都是由小的损伤开始，常见的原因包括不合适的鞋子造成足底局部压力增高等，如果早期发现都可以预防。
国外研究人员通过在鞋内置入鞋垫压力感受器监测PPP来研究皮肤溃疡风险，发现足底压力升高是足部并发症发生的显著危险因素。
降低高危人群的PPP可以防止截肢的发生。在DFU的治疗中人们使用不同方法来管理PPP，常用的办法是使用专门的鞋具（减压鞋），以达到足底压力再分配（Pressure redistribution）和增加受力面积的目的，防止局部压力过高。
全接触石膏（Total contact casting, TCC）和可拆卸助行器（Removable walker）在溃疡部位和足底减压方面非常有效，尤其是TCC被认为是糖尿病足溃疡减压的今标准。但由于价格昂贵和不易获得，日常诊疗中不常用。
预测足底压力
Cavanagh的研究团队拍摄了50名健康人的足部X片，试图寻找可以预测PPP的参数。他们发现只有31%的足跟和38%的第一趾骨头压力变化可以由测量足部结构来解释。软组织厚度和足弓高度是预测压力增加的最好治标。鉴于足部解剖结构只能解释大约40%的压力变化，该团队的研究结果提示步态（Gait）对于行走中的足底压力有着很重要的影响。
Mueller等人也研究了前足结构对于PPP的预测价值，比较了糖尿病人和健康人群。发现锤状趾、软组织厚度、拇外翻和前足关节病在糖尿病组是47-71%PPP变化的原因，而对照组则为52-83%。
PPP由多种因素决定，在评价糖尿病患者发生DFU风险时，除了考虑足畸形外还需要考虑步态支持和步态种类。
步态及其对足底压力的作用
对糖尿病患者的步态进行评估可以评价患者摔跤的风险、异常承重和步态的异常变化，还可以决定行走中足底压力的变化。对行走节奏对足底压力的研究发现，随着节奏加快，足底和支撑面接触平均时长减少，但平均PPP增加。那么使用器械支持时PPP的下降是因为器械本身还是由于使用器械导致行走节奏下降所致呢。鉴于患者使用TCC和其它治疗鞋都会导致行走节奏下降，很难确定PPP的下降仅仅是因为鞋子本身。鼓励患者减慢行走速度可以降低PPP和减少微小损伤的风险。
在对拖步步态（Shuffling gait）研究时发现第1和2趾骨头及大脚趾处的PPP分别下降57.8%和63.2%。但依然无法确定压力的变化是因为推力减少还是行走速度下降。但是拖步步态导致的摩擦和剪切力引起皮肤损伤的风险应该是临床工作因该考虑的因素。
还有研究评价了单步步态（Step to）和通过步态（Step through）对于足底压力的影响，发现糖尿病患者使用拐杖时的通过步态可以将低前足PPP达84%，但足跟的PPP却增加39%。
步态支持（Gait aids）及其对足底压力的作用
为了研究助行器械对足底压力的作用，研究人员对10名健康受试者使用不同器械包括有轮助行器、手杖、拐杖和前臂拐杖时的减压效果进行了对比研究，物理治疗师对受试者进行了培训，使受试人员可以正确使用辅助器械。作者发现腋下拐杖可以持续有效的减少50%的负重、前臂拐杖可以减压56%、有轮助行器为36%、手杖为24%。说明不同器械获得的减压效果不同。
近些年来逐渐流行起来的北欧健走（Nordic pole walking）是一种低风险和高度实用的有氧锻炼，这种运动使用户外手杖进行快速行走锻炼。研究发现有经验的人员可以有效降低足底压力，即便不使用手杖的情况下足底压力也不会升高，这得益于健走锻炼对步态的调整。因此，这种锻炼适合糖尿病患者进行。
临床意义
在制定糖尿病足患者减压策略时，通过物理治疗师对患者步态进行评估，并教授患者调整步态和使用合适的辅助器械及治疗鞋，对患者溃疡愈合和预防溃疡复发有重要意义。
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