第二节：失禁如何引发失禁相关性皮炎（IAD）？
How does incontinence cause IAD?
皮肤的保护屏障主要是由皮肤的最外层，即角质层（Stratum corneum）构成的。在不同的解剖部位的皮肤，角质层由15-20层扁平的皮肤细胞组成，这些细胞被称为角质细胞（ Corneocytes）。这些细胞由表皮中的角化细胞（Keratinocytes）形成。角质层不断地进行着自我更新；当最外层角质细胞脱落后，下面一层细胞会取而代之成为新的屏障。
角质细胞的周围被脂质包围，其构造与盖房垒墙时候的砖块和水泥的关系类似（图4）。角质细胞之间还通过一种蛋白结构相互连接，即细胞桥粒（Desmosomes），这一结构增加了角质层整体结构的稳定性。角质层的完整结构对于调节水分进出角质层非常重要，确保皮肤获得发挥正常功能所需的水分，但又不会保留过多的水分（Overhydration）。
图4: 皮肤角质层结构模型。角质细胞相当于砖块，细胞间的脂质层相当于水泥。
角质细胞内含有众多的蛋白质、糖类和其它物质，这些物质在一起构成了人体的天然保湿因子（Natural moisturising factor, NMF），其主要作用是维持皮肤正常的水含量，确保其发挥正常的屏障作用。
健康皮肤表面维持弱酸性，pH值为4-6。pH值在皮肤屏障（酸性保护膜，acid mantle）中发挥基础作用，帮助调节皮肤常驻细菌（皮肤菌群）。此外，酸性屏障还可以确保角质层结构的紧密和发挥正常的屏障作用。
要点：IAD破坏皮肤的正常屏障功能，导致炎症发生。主要机制包括皮肤过度水化和pH值的增加。
IAD和皮肤屏障功能
IAD and skin barrier function
当发生失禁时，尿液或粪便中的水分被吸入和保持在角质细胞内。过度水化引起细胞肿胀和角质层结构的破坏，皮肤发生可见的变化，如浸渍。过度水化还使得刺激物更容易穿透角质层进入皮肤深层，加剧炎症。当皮肤处于过度水化状态时，表皮层极易受损，有时与衣物、失禁巾或床单等的接触和摩擦就可以引起皮肤损伤。
尿液和/或粪便的存在，皮肤表面pH值增加，变得翩碱性。这主要是由于皮肤上的细菌将尿素（蛋白代谢的废物，存在于尿液中）分解转化为氨所致。皮肤pH值的增加使微生物异常活跃，增加了皮肤感染的风险。
粪便中所含有的脂质水解酶（Lipolytic）和蛋白水解酶（Proteolytic）能够破坏角质层。临床经验已经证实水样便较之成形大便更具有破坏性，因为水样便中所含的消化酶含量更高。这些酶类也可以作用于尿素而产生氨，进一步推高pH值。而酶在碱性环境中活性更强，因此碱性环境中皮肤损伤的危险性更高。这一点可以解释为什么在同时存在尿失禁和粪失禁时，对于皮肤的刺激性相比单独的尿失禁或粪失禁更大。
要点：粪失禁+/-尿失禁患者发生IAD的风险比单独尿失禁患者高。
图5: 不同失禁引起IAD风险的大小。
目前有人在研究是否某些药物，例如激素或化疗药或其代谢物，被排泄至尿液或粪便中后，对于IAD发生的可能作用。一项研究发现抗生素的使用是具有统计学显著意义的IAD发生风险因素。
不良或不当的失禁管理也会对IAD的发生起到推波助澜的作用，例如：
- 由于更换失禁产品（如失禁吸收垫）或清洁频率不够而导致皮肤长时间暴露在尿液与粪便中；
- 某些吸收性失禁管理产品可能加剧过度水化，因为其吸收水分形成的潮湿环境会影响皮肤，尤其是具有塑料背衬的产品；
- 在皮肤上使用厚的封闭性皮肤保护剂会影响吸收性失禁产品的液体吸收能力，造成角质层的过度水化；
- 过度频繁使用水和肥皂清洁皮肤，对皮肤的屏障功能危害很大，因为这样做会损伤角质细胞和消除脂质，使皮肤变干和增加摩擦；
- 过度激烈的清洁方法（例如用毛巾用力擦）会产生过大的摩擦力和擦伤皮肤。
第三节：IAD会促进压疮的发生吗？
Does IAD contribute to pressure ulcer development?
失禁是公认的压疮发生风险因素。然而直到最近，IAD和压疮之间的关系也未被探究。
IAD和压疮有很多共同的危险因素，两种问题都容易发生在健康状况不佳和行动不便的患者中。一旦发生IAD，发生压疮的风险也会很高，感染和并发症的风险也会增加。发生压疮的危险也会随着IAD严重性的增加而升高。
要点：如果患者的皮肤易受压力和剪切力损伤，那么其皮肤也容易受到潮湿、摩擦和刺激物的影响而遭受损伤。
IAD和压疮的病因不同，但可以同时存在。IAD是一种自外向内（Top down）的损伤，即损伤从皮肤表面开始，而压疮是自内而外（Bottom up）的损伤，即损伤从皮肤内或下面的软组织开始（图6）。
图6: IAD和压疮发生的可能机制示意图。
不是所有的浅层皮肤损伤都由压力造成，或许存在其它病因。这一概念被用于构建描述浅层皮肤改变的框架，以区别于深度皮肤压疮。浅层皮肤损伤大都由皮肤表面的摩擦引起。有文献报道进一步讨论了皮肤微环境改变所发挥的作用，例如汗液潴留或尿液和/或粪便与皮肤接触等，都可能增加浅层皮肤压疮的发生风险。
大家都知道皮肤的摩擦系数较高，而这一系数在存在尿失禁时变得更大。使用计算模型，我们可以证实皮肤摩擦系数的增加同时会降低组织对于压力和剪切力的承受能力，导致软组织变形，最终形成压疮。除了机械力，炎症也会使得皮肤容易受压力损伤。对于临床人员来说，IAD的损伤和压疮的损伤可能会发生在同一位置或非常接近，使诊断和分类变得很困难。
要点：失禁是压疮发生的危险因素，但IAD可以在没有任何其它的压疮相关危险因素存在的情况下发生，反之亦然。
尽管还需要进一步的研究来证实IAD和压疮之间的关系，用适当的方法预防IAD以减少摩擦力，可能对于防止浅层压疮的发生是有帮助的，这一点应该在日常的压疮预防方案中予以考虑。
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