溃疡的锐器或手术清创涉及使用手术刀刀片去除坏死或腐肉组织。与其他类型的清创术（例如自溶性或酶清创术）不同，它具有去除失活组织的速度优势，有时仅需一次即可。但它也有缺点，例如可能出血或疼痛，以及某些禁忌症。
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三种最广为人知的禁忌症是：严重的外周动脉疾病（直到血运重建）、足跟干燥坏死斑块（焦痂）和活动性坏疽性脓皮病。 让我们更详细地看一下最后两个...
#为什么不能去掉足跟上干燥的坏死焦痂？
因为干燥、附着在伤口床上、没有波动或其他感染迹象，它们具有保护功能。保持保护性焦痂干燥可以防止细菌增殖并具有“结痂作用”。此外，它避免了锐器清创的疼痛和暴露深部组织（跟骨）的可能性，并可以避免继发感染。
如果溃疡是浅表的，不是很广泛，并且血供充足，这种结痂可以促进潜在的上皮化。相反，如果溃疡是深而广泛的，则存在相关的外周动脉疾病和/或患者的复杂情况不利于愈合，则目标将是完全维持“保护性结痂”以避免继发感染（姑息性保护或在血运重建或截肢之前）。（参考：不要对足跟处干痂进行清创）
#坏疽性脓皮病的症状是什么？
坏疽性脓皮病的特征在于免疫系统（主要是嗜中性粒细胞）不受控制的活性，伴有皮肤坏死和溃疡的产生。它可以自发出现或由轻微创伤或手术触发。 这种炎症高反应性被称为过应性，可以在锐器清创后出现。事实上，清创可以迅速扩大溃疡的范围和深度。为了避免这种情况，我们只会在免疫抑制治疗充分控制炎症活动并且没有活动迹象时才进行这种类型的清创。（参考：案例探究：一例下肢坏疽性脓皮病溃疡）
我们刚刚看到的三个禁忌症是最一致的。然而，在其他情况下，锐器清创会加重伤口的演变，例如Martorell溃疡或继发于血管炎的溃疡。
#为什么Martorell溃疡会随着锐器清创而恶化？
广泛的锐器清创术可以表现得像创伤，在第一阶段，血管活性物质被释放而产生血管收缩，从而限制组织损伤、出血并促进凝块形成。为此，小动脉通过收缩限制流量。在这种血管收缩之后，随着管壁通透性增加而发生显著的血管舒张，目的是制造细胞（嗜中性粒细胞，巨噬细胞）和炎症分子。
患有Martorell溃疡的患者表现为皮下小动脉硬化症，即小动脉壁的反应性降低、钙化和口径减小，这种血管收缩可能涉及组织灌注损害，随着时间的推移，随之而来的是缺血。随后的血管舒张随着炎症介质的释放而增加坏死（细胞死亡），因此开始坏死 - 炎症的恶性循环。继发于这种炎症的坏死将维持促炎介质，从而扩大伤口。
这不仅发生在Martorell溃疡中，而是发生在小动脉硬化症溃疡的整个谱系中。
除了在浅表活检中经常发现大量炎症浸润外，这种可能随着锐器清创而恶化，还可能导致将Martorell溃疡与坏疽性脓皮病混淆的错误。
考虑到这一点，尽管在移植物覆盖之前，锐器或手术清创被认为是首选，但在我们的实践中，我们试图尽可能保守，进行微创清创以及早期和连续的打孔移植。
#血管炎呢？
在血管炎急性期，其中除炎症外，还有血管闭塞，锐器清创术后坏死增加的情况并不少见。这种恶化可以用我们刚刚解释的“坏死-炎症恶性循环”的概念予以解释。因此，与坏疽性脓皮病一样，在血管炎溃疡中，建议等到免疫活性通过免疫抑制治疗得到充分控制时再进行。与坏疽性脓皮病一样，炎症活动的控制数据并不总是容易识别的...
最后我想分享一个实践经验，它可以促进坏死斑块的锐器清创。这是一种干燥策略，因此随后用手术刀去除焦痂的创伤和疼痛较小。
By Dr. Elena
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