足部疾病影响接近6%的糖尿病人群【1】，常见足部疾病包括感染、溃疡、或足部组织破坏【2】。足病会损害患者生活质量和影响其社交和生计【3】。0.03%-1.5%的糖尿病足患者需要接受截肢手术【4】。通过良好的足部护理和定期筛查高危足风险因素，大部分的溃疡都可以被预防【5】。本文将对基层医疗中糖尿病足的预防和治疗的情况进行介绍。
糖尿病足病因
糖尿病控制不佳会通过复杂的代谢路径导致神经病变和周围动脉疾病的发生【6】。周围神经病变造成的感觉丧失、周围动脉疾病导致的缺血、或二者结合，会导致溃疡的发生。图1描述了能够造成足部并发症的因素。
图1: 糖足风险因素及演进
糖尿病人也会发生夏科氏关节病变，表现为进行性骨骼、关节和软组织的破坏，最常见于足踝。糖尿病相关夏科氏关节病变的患病率据报道为0.08%-13%，但是缺乏高质量的流行病学研究【7,8】。神经病变、异常足部受力、反复微小创伤和骨骼代谢异常的共同作用下会导致炎症，造成骨溶解、骨折、错位和畸形【9】。
在中低收入国家，赤足行走、缺乏意识、就诊不及时和缺乏训练有素的医疗机构和人员是加重足部疾病负担的常见因素。
如何诊断？
细致的足部检查对于早期发现疾病很重要。筛查周围动脉疾病和神经疾病有助于发现足溃疡的高危病人。溃疡或截肢病史和血糖控制不佳会增加风险。
对患者一般情况进行评估确认是否有中毒或败血症表现如感觉不适合、看上去病怏怏的、出现异常行为、循环或呼吸、有/无发热。每次随访时对足部进行检查看是否有活动疾病如溃疡或坏疽（图2）。查看是否有创面如真菌感染、皮肤开裂、趾甲畸形、趾间浸渍、胼胝、畸形包括锤状趾、爪形趾和高弓足，这些情况均会增加溃疡风险（图3）。用手背感受足部温度。足温低表明可能有缺血，而温度增加伴发红和肿胀表明可能有炎症如急性夏科氏足或蜂窝织炎。
图2: 足部溃疡和坏疽
图3: 锤状趾畸形，可见胼胝和溃疡。锤状趾是由于足部肌肉弱化造成。足趾远端关节向上弯曲，而足趾中间关节向下弯曲，导致足趾向足底卷曲而在行走时承受过多应力。
#周围神经病变
筛查的目的是确认病人足部保护性感觉是否缺失。大部分指南建议使用10克单丝对糖尿病人周围神经进行评估（图4）【9,10】。该单丝弯曲时可产生10g的压曲力。无法感受到10g的压力是当前关于保护性感觉丧失的定义的共识。该检测便携、低成本和易于操作【12,15】。尽管单丝检查被广泛应用，其在诊断周围神经病变上的准确性多变【16】。该检查可以与另一项检查（如生物震感阈测量或分级音叉）结合来筛查神经病变【17,18】。
图4: 单丝检查位点
#周围动脉疾病（PAD）
询问病人是否有间歇性跛行和静息痛的病史，如有则表明其有PAD【19】。对双侧胫后动脉和足背动脉触诊，并对脉搏情况进行记录（有或无）【20】。
ABI（踝肱指数）是诊断PAD的辅助措施【19,21】。ABI（Box 2）是踝部（足背动脉或胫后动脉）最高收缩压和上臂收缩压的比值，使用多普勒来测量【10】。ABI测量是因人而异的。糖尿病人的ABI常会因为动脉钙化而出现假性升高【21】。此外，设备的可及性、时间限制和缺乏培训常被认为是基层医疗进行ABI检测的主要障碍【23-25】。
基于此初步评估，患者可以被分为具有低、中和高（糖足）风险（图5）【9】。
如何预防？
#定期足部检查
建议的随访频率可以参考专家共识（图5）。对于低风险人群，继续每年进行足部评估，其可能会发展为中度或高风险。强调足部照护和监测血糖控制的重要性。
图5: 糖足防控体系
对于中至高风险的患者（如有足畸形或被确诊为周围神经病变或周围动脉疾病）则需更高频率的随访。如果已经确诊神经病变，则无需反复检测。神经病变的逆转在研究中未被证实。随访时快速检查是否有皮肤缺损或溃疡。无症状PAD患者可以在基层医疗接受随访，并根据PAD指南进行治疗【21】。
将有胼胝和趾甲畸形的患者转至预防足病服务接受基础趾甲和皮肤护理，包括去除胼胝。及时将糖尿病患者转至足保护中心以控制风险因素可以防止感染、坏疽、截肢或死亡，和减少医院住院和成本【9】。
#血糖控制
早期和良好的血糖控制可以有效防止神经病变，但缺乏研究显示血糖控制能逆转神经病变【26】。与患者讨论血糖和糖化血红蛋白（HbA1c）目标，并根据标准糖尿病诊疗指南对其监测可以防止或延缓周围神经病变的发展【27,28】。
#患者教育
给予糖尿病人或其照护者、或二者口头和书面信息：
- 血糖控制和可改良心血管风险因素如饮食、锻炼、体重及戒烟的重要性；
- 足部护理的重要性和基础足部护理的建议（见Box 3）。在给予建议时需考虑患者的文化背景和宗教信仰、以及社会和家庭支持；
- 患者当前发生足部问题的风险；
- 何时须寻求专业帮助，及发生足部急症时联系谁。
关于患者教育在足部护理中的有效性的证据缺乏。一项包含11项随机对照研究的回顾研究结论认为简短的足部护理教育对于患者知识和行为有积极的短期影响，但在防止糖足溃疡方面无效。结构化、有组织和反复进行教育结合预防性措施能够防止足部问题【29】。尽管国际糖尿病足工作组承认关于患者教育的长期有效性的证据有限，其建议采取某种形式的患者教育来改善患者足部护理的知识和行为【10】。
#鞋履
密封的鞋履会引起出汗而增加真菌感染风险【30,31】，尤其是在热带国家。对于糖尿病人来说，理想的鞋履应该具有宽的鞋头、软的减压鞋垫、鞋体加深以便必要时容纳矫形具、并配备方便调整和固定的鞋带或魔术贴。初穿新鞋宜每日短时穿用直至鞋子变得舒服。患者对于使用处方鞋具的依从性通常不好，尤其是当患者在家中活动时【29】。对于有前足或足跟足底溃疡的患者，可以给予减压鞋以为溃疡愈合创造条件，同时防止复发。
前足和后跟减压鞋
何时转诊？
当患者有危及生命或肢体的问题，如足溃疡合并发热或任何败血症表现、溃疡合并肢体缺血、坏疽、或可疑深部软组织或骨骼感染（常表现为足部肿胀皮肤发亮和斑块状变色、或开放伤口骨骼探查时的沙砾感）【9】，应立即转诊至专业的糖足中心或普外科进行伤口治疗、血管重建（如需要）、减压和康复。
向患者解释寻求专业诊疗以限制并发症的需要，在转诊之前向患者提供细致和清晰的沟通以便尽早开始多学科治疗。
转诊前，用清水或生理盐水清洗溃疡，并使用无菌惰性敷料如生理盐水浸润的纱布来覆盖伤口以控制渗出和维持温暖、潮湿的愈合环境。避免使用杀微生物制剂如过氧化氢、聚维酮碘、或洗必泰来清洗或覆盖伤口以避免细胞毒性。花费巨大的抗菌敷料不推荐【9】。调整敷料、鞋履和行走以避免溃疡足受力【32】。早期和积极治疗以控制感染很重要，尤其是存在感染时。根据当地耐药情况和抗生素使用政策使用抗生素治疗。在开始使用抗生素前，从溃疡基底取一块软组织进行培养和药物敏感试验，或取深部拭子进行培养【9】。对于有静息痛病史、不复杂溃疡或急性夏科氏足的患者，1-2天内紧急转诊。对于有静息痛或间歇性跛行的患者，转诊至血管外科或介入，接受进一步检查如超声多普勒和考虑血管重建【21】。
需建立在基层医疗、专科糖尿病足中心和多学科足病中心间的诊疗和转诊整合路径（图5）。
原文：the bmj | BMJ 2017;359:Supp 1
内容转载自@慢伤前沿公众号！
