深部组织压力性损伤（DTPI）是一种严重的压力性损伤（PIs）类型，始于靠近骨骼的肌肉，在开始阶段可能肉眼不可见。其典型特点是尽管给予适宜的预防措施，仍然快速恶化。在2007年，NPUAP在传统的分类系统中增加了可疑深部组织损伤（Suspected deep tissue injury），到2010年，DTPIs已经占到所有PIs的9%，首次超过了3/4期PIs。一般来说，罹患DTPIs的患者相对来说年龄偏大，BMI偏低。DTPIs最常发生于骶尾、臀部和足跟部。本文将就DTPI的病理生理、风险因素、评估、预防和治疗进行详细讨论，对DTPI管理的核心要点进行了非常好的总结，一定要认真读完。在讨论过程中，会借助于一个真实案例。
先让我们看一个病例：
A先生，62岁，患有心脏病，在接受了冠脉搭桥手术后被收入心胸ICU。入院时，A先生的BMI正常（22.9kg/m2）。术前射血分数60%。A先生的手术共持续了604分钟，包括心肺搭桥时间139分钟和主动脉阻断时间104分钟。术后到达ICU时，A先生仍然保留着插管，处于急性期。其射血分数为55%，左心室功能正常，右心室中度功能障碍。体温为35.9℃，血流动力学极不稳定，需要多种血管加压药和输血来稳定血压。
在术后早期，A先生的PI风险（使用Braden量表）为11【1】，表明其发生PI的风险很高，主要是由于移动受限、无法活动和营养状况所导致。
基于风险评估，我们采取了SKINCARE压力性损伤预防组合措施（由我院伤口护士、临床护士和皮肤护理能手共同开发）【2】。护理人员将A先生置于低失气支撑面上、使用空气流化足跟悬浮靴、和维持床头（HOB）抬高30。。不幸的是，在术后的头24小时内，当护士试图翻身评估其骶尾部皮肤时，他的动脉氧饱和度掉到了70%中段水平（94%-99%被认为是正常的）；因此，因无法安全翻身而使护士无法完成细致的皮肤评估和给骶尾部减压。护理人员使用了体位楔来实现小的负重改变（q2h）。术后第2天时，当A可以被安全翻身和评估时，护士注意到他的骶尾部和右侧臀部有一3cmX5cm深紫色区域、皮肤完整，触之软而潮湿、压之不褪色。该伤口被分类为DTPI。
DTPI的定义和流行病学
一种始于靠近骨骼的肌肉组织的严重PI类型。早期阶段，损伤在皮肤表面不可见。其典型特征是尽管给予适宜的预防措施，仍然迅速恶化【3】。在2007年，NPUAP在传统压疮分类的基础上增加了可疑深部组织损伤和不可分期的类别【4】。在2016年，NPUAP宣布将压疮改为压力性损伤，更新了分期定义，增加了2个新的PI定义，即：医疗器械相关PI（MDRPI）和粘膜PI，前者描述了损伤的病因，而后者因为组织的解剖特点而无法被分期。2016年更新中将DTPI定义为：
局部皮肤持续存在的受压不褪色的深红色、栗色、紫色改变，皮肤完整或不完整，或表皮分离出现暗色伤口床或血疱。疼痛和温度改变常先于皮肤颜色改变出现。颜色改变在深肤色个体可能表现不同。该损伤由作用于骨骼-肌肉界面的高强度和/或长时间的压力和剪切力所致。伤口可能会快速进展而显露出真实的组织损伤范围，或缓解而没有出现组织缺损。如果有坏死组织，皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层组织可能不可见，这表明为全层压力性损伤（不可分期、3/4期）。不要使用DTPI来描述血管性、创伤性、神经性、或皮肤疾病。
病理生理
DTPIs的病理生理机制仍然不完全清晰，在专家中仍有很多争论。一种流行的理论认为DTPIs由压力或剪切力或二者共同造成，异常受力导致细胞变形，最终死亡。DTPIs中缺血和异常受力的共同作用，使损伤变得复杂，且加速了损伤的发生【3,9】。
DTPIs出现于受到最高压力的组织，通常是临近骨突的肌肉层。肌肉组织对于缺血极端敏感；当出现DTPIs时，最靠近骨骼的肌肉细胞首先死亡【9,10】。
压力和缺血可能共同造成了A先生的损伤。尽管手术团队采取了预防措施（术中在手术床上使用凝胶床垫），A先生的骶尾部还是因为手术时长和局部组织薄而遭受了压力损伤。由于在术中血液循环的中断（身体将血液优先供应给核心器官）和血流恢复时炎症细胞因子的作用，手术本身造成了A先生的缺血和再灌注损伤。
在A先生这个病例中，组织耐受压力能力差和手术导致的缺血再灌注损伤显然是DTPI的原因，尽管护理人员采取了适宜的预防措施，也是于事无补。
图1: DTPIs的演化过程
如上图所示，患者骶尾部突然出现DTPI，表现为完整的颜色改变病灶（A），然后进展为深色伤口床、伴有水疱（B），进而出现黑色焦痂（C）。
风险因素
导致DTPIs发生的诱因和合并症是很复杂的和多因素的，包括组织灌注改变（有至少1到3起低血压事件）【13】、手术【7,8,13】和移动能力改变【7,13,14】、跌倒【7,13】和近期的转移【13】等。患者的基础健康状况和生理和代谢状态也是重要的考量因素【13】。在2项研究中，贫血是DTPI患者中最常见的疾病【7,13】。其他的合并症和生理变量包括糖尿病【7,8】、抗凝治疗【13】、血管疾病（如周围血管疾病和冠心病）【7,8,14】、呼吸疾病（如呼吸衰竭、COPD、肺炎）【7,14】、和终末期肾病【7,14】。另一项研究发现DTPI发生与心梗发作、机械通气超过72小时、及使用血管加压药有关联【15】。A先生有很多述及的合并症和诱发因素，包括心血管疾病和贫血；此外，还有长时间的手术和使用多种加压素来纠正低血压和维持血压【16】。
住院期间可能会影响DTPI发生的因素包括暴露于高强度或长时间的压力（如在手术床或诊断床上躺得时间过长、长时间使用床旁椅、使用医疗器械等）和暴露于剪切力（如床头抬高）【3】。压力耐受能力下降的患者更可能发生DTPI。此外，在代谢不稳定的患者中，压力和剪切力损伤可能导致对再灌注损伤的更高易感性，尽管给予了适宜的预防措施【11】。
疾病进展。DTPIs会以一种相对可预测的方式进展。典型的情况是突然出现局部完整皮肤的颜色改变（紫色或颜色加深），然后进展为深色伤口床伴薄的水疱，进而发展为黑色焦痂（图1）。最终，DTPI病灶变为开放性，显露出全层压力性损伤【17】。随着这个过程的展开，DTPI会演绎通常的坏死组织腐败过程，颜色从紫色到黑色，变得松软潮湿，然后出现灰黄色腐肉【9】。也有研究报道这些伤口能够最终缓解而没有出现组织缺失；然而，密切关注其进一步恶化的可能性是非常关键的【8】。
在皮肤表面可以看到DTPI病灶时，深层组织损伤可能早在数天前已经出现。早期检查提示造成DTPI的病因可能在皮肤改变发生前1-5天已经存在【13】。水疱或表皮坏死常会在完整皮肤颜色改变后数天出现。到局部形成黑痂时，深部组织可能已经失活长达2周时间【3,18】。A先生的伤口进展非常迅速，反映了上述演进过程。
A先生伤口的演变
术后第2天时，A先生的气管插管被拔除，如前所述，护士发现了在其臀部和骶尾部的压力性损伤。一位伤口护士对伤口进行了评估、拍照和记录。在会诊记录中，该护士将伤口描述为深紫色完整皮肤（图2A）。触诊时，局部感觉软而潮湿，压之不褪色。A先生的整体疼痛评分为7。鉴于这些发现，护理人员启动了照护计划，包括局部治疗（DTPI局部使用硅酮泡沫敷料来减少摩擦和剪切力、和日常伤口评估和更换敷料。为了解决A的疼痛，医生开具了由患者控制的镇痛治疗，以维持目标疼痛水平至3或以下。此外，还邀请了营养师对其营养状况进行了评估。
术后第3天，停止使用血管加压药，主管医生开具了请物理治疗会诊的医嘱。此外，营养师进行了重病患者营养风险评估（NUTRIC）。NUTRIC是一种经过验证的工具，用于重症患者中对营养不良风险的定量【19】。A先生的NUTRIC评分为1（范围0-10），表明营养不良风险很低。基于此评分，营养师制定了个性化的营养方案，包括高蛋白质、高热量口服补充剂，同时建议每日监测热量摄入和体重。同时，护理人员开始鼓励A先生饮水，并监测其液体摄入和排泄。期间有护士对其伤口进行了再评估，注意到在暗色伤口床上有薄的水疱，伤口大小4cmX5.5cm，少量渗出，再次使用硅酮泡沫敷料。护理人员将A先生转移至躺椅，同时使用减压坐垫。当A先生可以进食时，疼痛治疗方案调整为口服5mg-羟考酮 325mg，按需每4小时1片，应对轻至中度疼痛，对严重疼痛则每2小时服用2片，将疼痛评分控制在3分以下。
图2: A先生伤口的进展过程
术后第4天，物理治疗师（PT）评估了A，制定了一个改善移动计划：每天行走30-60米，共2次，然后至出院前逐渐增加至至少每天3次行走，每次300米。多学科讨论时，团队决定A应该被转移至中级护理单元（IMCU）。护士继续评估伤口，注意到水疱已经破裂，导致部分皮层缺损（图2B），伤口大小未变。作为应对，护士使用了医疗级蜂蜜，用泡沫敷料覆盖【17】。当天下午，A被转移至IMCU，照护计划继续，维持SKINCARE组合、伤口评估和每日换药。
术后第5和6天，伤口外观未变，护士继续使用蜂蜜治疗。术后第7天，评估伤口的护士注意到出现焦痂（图2C）。鉴于此变化，由伤口护士再次评估、重新拍照和在电子病历中完成会诊记录。其写道：伤口为全层皮肤和组织缺损，有焦痂掩盖伤口基底，并重新将伤口分类为不可分期的压力性损伤【5,8】。伤口大小为4.5cmX6cm。此时，管理团队安排了整形医生会诊，然而，整形医生不认为A的伤口需要锐器清创。伤口护士考虑使用胶原蛋白酶清创，但最终建议继续使用蜂蜜治疗，主要是考虑其简单易用和成本低。术后第8-10天，护士维持A的治疗方案。在术后第11天时，伤口大小为5.6cm（长）X6.2cm（宽）X1.3cm（深），伤口床有60%的黄色腐肉和40%的红色组织构成。多学科团队决定A可以安全出院，在家中由家庭护士继续其伤口治疗方案，包括每日使用医用级蜂蜜。
术后第15天，家庭护士注意到伤口基底被充分清创暴露，重新分类为4期压力性损伤，大小5cmX6cmX2cm（长X宽X深）。术后第19天，家庭护士注意到尽管伤口没有失活组织，深度仍为2cm，且健康的肉芽组织有限。因此，其建议使用NPWT治疗来主动加速肉芽组织的生长和促进愈合【17】。治疗A的伤口所用的NPWT系统有着柔软、贴附的管路，可以降低发生器械相关PI的风险。3个月后，家庭护士更新A的治疗情况为伤口愈合。
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