本文所讲主要是在院内如何通过系统性措施来改进压力性损伤预防的质量，涉及方法学和模型，适合护理管理人员参考。
背景：
遵循国际最佳实践指南可以有效防止大部分医院获得性压力性损伤（HAPIs）。这些指南包括一些关于护理干预措施（1992由美国AHRQ引入，后由NPUAP定期更新）。患者入院后，护士应该使用经过验证的风险工具进行日常皮肤检查和风险评估。被认为具有高风险的患者需要额外措施，如：a) 每2-4小时变换体位；b) 皮肤护理和失禁管理；c) 改善营养；d) 使用减压支撑面；e) 减少摩擦和剪切力。很多医院在将指南融入日常实践的过程中会遇到很多挑战，因为需要耗费大量的护理时间、执行成本高企、临床效果不确定、以及患者需求和医院优先目标之间的冲突。
然而，遵循HAPI预防方案是一种高性价比的投资。对HAPI预防方案的经济评估估计完整的PI预防方案的每日花费（包含所有材料）为50-100美金。然而，节省护理人员在HAPI预防上花费的时间的努力是值得的，且可以改善预防指南的价值。
质量改进：
质量改进（Quality improvement, QI）措施反映了对概念或技术的接受，可通过四个方面来增强单元水平的结构，即领导力、员工、信息技术、绩效与改进。新技术包括预防性敷料、支撑面、失禁管理、营养和体位变换等，可作为QI措施来增强对于具有临床有效性的指南元素的依从性和节约护理时间。这些QI措施的每一种也可以产生独立的证据来支持或审查其使用。
风险评估工具
Braden评分从6个方面评估患者风险，即：a) 移动；b) 摩擦和剪切力；c) 感觉知觉；d) 营养；e) 活动；f) 潮湿。
预防性使用敷料
近来，常用于术后切口或复杂皮肤损伤的5层泡沫敷料被尝试预防性使用来预防HAPIs。这些敷料被用于减轻支撑面和骨突之间作用于组织的负载力、或皮肤和深层结缔组织于医疗器械间。
病床和支撑面
压力再分布（减压）支撑面的使用是院内的标准操作。关于特定床垫的选择没有殷实的数据；一项Cochrane系统性综述报道交替 vs 持续低压支撑面的相对优势不明（Mclnnes 2015）。Tayyib等也得出类似结论：关于支撑面用于严重病患的有效性的证据有限（2016）。未能及时升级支撑面也与更多重症患者发生PIs有关联（Bly 2016）。
患者体位管理系统
传统的翻身方法包括医护人员徒手翻身和使用枕头来维持理想体位。这种方法常会导致医护人员背部损伤和翻身不充分（<30度）。患者体位变换系统被用于患者床上移动和维持所需体位，且符合人体工学。
皮肤护理
维持皮肤健康可以改善皮肤和软组织对于压力和剪切力的耐受力。
标准化的压力性损伤预防方案（SPIPP）
SPIPP是一个有效的HAPI预防QI组合，因为其涵盖了所有四个最佳实践框架的领域。作为一个清单，其将HAPI预防的复杂过程简化为核心成分，每个成分对应一个QI措施来支持整个过程。因此，SPIPP增加了HAPI预防成功的可能性。与一组HAPI预防意见领袖一起，我们开发了SPIPP来支持临床人员和患者获得HAPI预防领域最先进的QI技术、方法和概念。
执行过程
引入新的QI组合如SPIPP可以改善与HAPIs相关的实践和结果。然而，有效的执行需要正确的框架和支持结构。
Donabedian模式（结构-过程-结果）
Donabedian将QI描述为一个系统工程，建立结构以标准化有效的过程，最终导致结果改善（Donabedian 1992）。该框架被认为是改善护理质量的金标准。
临床微系统方法
临床微系统方法可用于最大化SPIPP执行的效果（Nelson 2007）。虽然SPIPP的执行可在整个卫生系统中进行以改善全系统的结果，SPIPP资源与预防PIs实践指南的接受发生在临床微系统层面（即在临床单元内；Nelson等 2008）。在很多情况下，医疗体系中每一个独特的微系统所用的QI组合会有细微差异以满足其患者群体的特定需求和契合单位的文化。
预防性照护的文化
在临床科室中工作的护士要平衡患者的紧急需求和可用于预防目标的时间。毫无疑问早期介入来预防PIs是需要的，但干预措施必须要能整合入工作流程中。支撑面必须在入院时能安置好，因为移动不稳定的重症患者常常是不可能的。预防性敷料必须常备，在移动患者的过程中快速贴好。然而，如果护士缺乏PI预防最佳实践指南知识或缺乏对其重要性的认知时，这些干预措施都无法有效完成。执行靠的是关于HAPI预防的经验性知识和清醒的认识到遵循预防指南可以获得可衡量的质量改善。
结论
QI干预措施的SPIPP清单可以对园内HAPI预防产生即刻效果。成功的执行SPIPP来支持最佳实践指南取决于财务支持和管理层的支持、一个认真挑选组建的由经验丰富的伤口专家和科室HAPI预防实践冠军构成的团队、以及可以获取PI预防的正确技术和产品（Padula 2017）。
原文：J Clin Nurs. 2019;28:367–371
作者：William V. Padula and Joyce Black
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