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蛆虫清创疗法在创伤性损伤中的应用

蛆虫清创疗法在创伤性损伤中的应用

The role of larval debridement therapy in traumatic injuries

蛆虫疗法(Larval debridement therapy, LDT)的使用可以追溯到几百年前,但第一个关键的里程碑是1917年军医William S Baer成功应用蛆虫治疗法国战场上的开放骨折和腹部伤口。他后来将战场上获得的经验用于治疗平民伤口患者,不仅愈合率得到提高,且骨髓炎的治疗也得到改善(Baer, 1931)。

第二个里程碑是1990年代Ronald和Edward推出商用蛆虫产品。尽管清创技术有了长足的进步,各种抗生素和抗菌剂也很多,LDT在外伤性损伤的治疗中始终占有一席之地。

外伤性损伤根据病因可以分为穿透伤、钝器伤或医源性损伤,造成的社会和经济负担相当大,每一个外伤性死亡会造成大约36年的生产寿命损失(Years of productive life lost, YPLL),而肿瘤和心血管分别为16和12YPLL(Baker 1992)。外伤的主要原因包括车祸、高空跌落、火器伤、锐器穿通伤、烧伤,主要累及上下肢(>80%)(Coimbra and Hoyt 2010)。

外伤性损伤非常复杂,需要整合多学科力量救治,包括工业、内科和外科,以及伤口专家。LDT作为一种有效的清创手段,具有很多优势,见表1:

LDT的基本理论依据

Basic rationale for LDT

LDT的主要目的是对伤口进行清创,其使用的蛆虫是丝光绿蝇(Lucilia sericata)的幼虫,可以将伤口床上的腐肉和坏死组织去除,留下健康的肉芽组织(Telford et al, 2010)。有证据显示LDT也可用于深部组织清创,相比其它的非手术治疗可以更快的去除坏死组织(Sherman, 2014)。

近期的研究显示蛆虫有选择性的去除失活组织,亦可以促进伤口愈合,实验室研究显示蛆虫的分泌物/排泄物含有抗菌物质和促进组织再生的化学物质,抑制生物膜的形成,可以促进正常的伤口愈合过程得以恢复(Cazander et al, 2013; Nigam 2013; Sherman, 2014)。

一项最近完成的经济学评价研究比较了现有的多种清创方法,包括手术清创、外科清创、机械清创、自溶性清创和LDT,发现LDT具有更高的性价比(Bennett et al, 2013)。任何受过训练的医护人员都可以轻松掌握LDT,用于复杂创伤的治疗。

医疗级蛆虫成本大约1美金一个,非常干净,不会给伤口带来任何外来污染。

用LDT治疗复杂创伤伤口

Larval debridement therapy as a management option in complex traumatic wounds

伤口广义上可以分为急性、慢性、外科手术和创伤性伤口,但是对于“复杂伤口”缺乏明确定义,也没有特定的标准可以与简单伤口区分(Ferreira, 2006)。所谓的复杂伤口常常涉及一个或多个阻碍伤口愈合的伴发疾病或并发症。由创伤造成的复杂伤口经常会伴随很多并发症,治疗也需要考虑多种因素,涉及组织修复、伤口闭合和康复等。

理解复杂创伤伤口

Understanding complex traumatic wounds

创伤性损伤 - 无论是穿通伤、刺伤、压伤或热伤,都会导致过多失血,组织、肌肉或骨头缺损;内部组织结构的损伤或缺损;以及由于损伤部位严重污染造成的并发症。暴露的伤口表面容易受到感染和形成细菌生物膜,造成伤口停止或反复崩解。这些伤口的治疗需要多次的伤口清创和针对生物膜和感染采取有效措施以便防止继发并发症的出现,例如软组织缺损的加重或骨髓炎。

复杂创伤伤口的清创

Debridement in complex traumatic wounds

坏死组织的存在会延迟伤口愈合。坏死组织无法抵御微生物侵袭,反而为微生物的生存提供了营养物质和适宜条件,使其快速增殖并伺机入侵周围的健康组织。

有两种方法可以改善这种情况。第一,坏死组织存在情况下,可以使用抗菌剂来抑制微生物在坏死组织中的生长。这种抑制的效果要看抗菌剂的组织穿透能力,大部分抗菌剂仅能穿透有限的范围(这一点新的伤口抗菌剂普朗特具有独特的优势)。因此这一方法常用在坏死层很薄的情况下,例如浅表至中度烧伤中,可以用银离子敷料有效控制微生物在腐肉中的生长(Jeffery, 2010)。

第二,可以用多种方法来去除坏死组织,即清创,包括外科和手术清创、机械清创、水刀、生物外科(蛆虫)和超声清创等。然而,这些方法并不都适用于复杂创伤伤口,且性价比不一定高,而LDT同时符合这两个要求,我们可以考虑使用LDT来治疗复杂创伤伤口,改善严重创伤患者的治疗(表2)。


LDT用于复杂创伤伤口的原因

Making the case for LDT in complex trauma wounds

很重要的一点是LDT的进行不需要麻醉。随着人口老龄化,慢性病如糖尿病和肥胖等在增加。患者的伴发疾病越多,全麻下进行手术的风险越大。外科医生在选择如何清创时常常面临选择困难,尤其是当麻醉的风险很大时。有时病人不愿意或拒绝接受手术。在这些患者中,使用LDT可以有效去除坏死组织,且不会让病人面对麻醉的风险。

此外,LDT的选择性较高,蛆虫只会去除坏死组织,健康组织得以保留(Telford et al, 2010)。大部分其它的清创方法都会在去除坏死组织的同时去除一些健康的组织,而创伤患者常无法承受任何健康组织的损失,LDT可以最大限度的保留关键健康组织。

尽管LDT不可能适用于所有患者,对于老年患者和年幼的创伤患者应考虑使用,尤其是对于年幼患者来说,患肢保留、有效愈合和治愈后的生活质量等都是至关重要的。

案例:车祸造成的复杂创伤

Mr C,47岁,车辆碰撞和爆炸造成持久的胸部创伤,热损伤和穿通伤。患者入院时情况非常不稳定,持久的胸部挤压伤使其无法接受外科手术清创。

因为手臂大面积损伤和组织坏死,患者表现出早期脓毒血症的症状。为了清创和伤口床准备、防止感染、减轻疼痛、避免外科手术和最大限度保留健康组织,医生决定采用LDT(图1)。

采用BioBags进行LDT治疗4天(图2)。用湿纱布和绷带固定BioBag,密切观察。开始治疗前,患者已经开始出现脓毒血症表现。然而,使用LDT24小时后,所有感染的临床症状都得以减轻。治疗最后,坏死组织得以有效去除,伤口床展现出非常干净的组织创面(图3和4)。患者后来接受的植皮手术,得以康复。

图1: 开始治疗前

图2: BioBag放置到位

图3: 治疗3天后

图4: 治疗4天后

内容转载自@慢伤前沿公众号!

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