难愈性伤口已经给全球医疗卫生系统造成了巨大问题，美国每年有5-7百万人受其影响，中国慢伤病人数量则可达数千万。伤口无法愈合，不仅会影响生活质量，而且会造成显著的身体、社会心理和财物负担。此外，患有难愈性伤口的个体常会有显著的患病率、甚至死亡率。伤口感染和截肢是人群的常见问题，同时还伴有慢性疾病。
难愈性伤口的定义
难愈性伤口是指那些对标准治疗没有反应的慢性伤口，当我们给予循证治疗方案2-4周后仍然没有改善的伤口，通常认为是难愈性伤口。伤口大小和病程是伤口愈合的预测因素。90%的难愈伤口的病因为糖尿病或神经性伤口、压力性损伤、或静脉性原因，但通常这些伤口的发生具有多因性。
正常伤口愈合的四个阶段
确认伤口病因（Etiology）和致病因素（Causative factors）
我们都见过和管理过难以愈合的伤口。当制定循证伤口管理方案时，首先要确定伤口的病因。如果不知道原因，是无法有效治愈的。伤口的病因学能指导治疗，确定伤口的原因是制定有效的循证治疗和预防计划的重要的第一步。
一旦确定了伤口病因，我们必须要努力纠正发现的致病因素。如果无法得到完全纠正，应对诊疗方案进行调整。个性化的循证治疗方案对于伤口管理的成功是关键。无法纠正病因将会导致愈合不良。卧床患者没有得到持续的体位变换和糖尿病人没有得到持续有效的足底减压是病因未得到纠正的典型例子，此时伤口的愈合会受损。切记，当伤口无法愈合，而愈合的原因不明时，应该考虑进行伤口组织活检。
影响伤口修复的系统性因素常被分为四大类：内在、外在、医源性、和依从性。今天我们将重点讲一下影响愈合的内在因素。
影响伤口愈合的内在因素
内在因素是指患者自身的因素，包括可以纠正和无法改变的因素。能够影响伤口愈合的患者的合并症、身体和心理疾病被归为内在因素，包括年龄、慢性疾病、组织灌注和氧供（也与慢性疾病有关）、免疫抑制（自身免疫疾病和服用抑制免疫系统的药物）、和神经损害（脊髓损伤是常见原因）。
众所周知，老年人由于年龄相关的变化，包括内在和皮肤结构的（表皮变薄、真皮萎缩、干燥和弹性降低），使得其发生多种皮肤问题、皮肤破溃和愈合障碍的风险增加。此外，老年人群慢性疾病发生率的增加使年龄成为影响伤口愈合的重要内在因素。
皮肤随着年龄增长而衰老
慢性疾病也是影响伤口愈合的内在因素。糖尿病、高血压、心脏病、癌症、血管疾病、和神经疾病都有可能影响和延迟伤口的愈合。血流和组织灌注、感觉和充足的氧气供应都是我们在评价愈合过程时需要考虑的重要因素。
组织灌注和氧气供应是愈合过程中的重要因素；二者任一不充分会导致愈合不能或延迟。而慢性疾病常会导致灌注和氧供的障碍。
免疫抑制疾病（癌症、糖尿病）和治疗（化疗：无论是因为癌症还是自身免疫疾病，和皮质激素治疗导致的免疫抑制）能够造成愈合初始炎症反应（是有效愈合的第一步）的障碍，因此能导致伤口的愈合延迟。
最后，神经疾病常常也会造成伤口难愈合。我们知道脊髓损伤（SCI）患者在损伤平面以下的愈合常会延迟，原因是多方面的，包括持续存在的炎症、水肿、和组织灌注和氧供的改变。此外，SCI患者由于感觉受损、移动受限和负重状态的改变，发生压力性损伤的风险很高。根据Braden评分，SCI患者是压力性损伤的高危人群。
结束语
伤口愈合是一个复杂的过程，受到多种因素的影响。在制定诊疗方案时，重要的是将各种影响伤口愈合的因素进行确认和评估，尤其是当我们给予伤口患者循证（局部）治疗和综合治疗后2-4周，伤口仍未见改善时，我们必须要对可能影响愈合的系统性因素进行认真评估。此外，切记我们治疗的是患者的整体，而不仅仅是其身上的“洞”。
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