本文要点：
- 伤口周围皮肤常变得很脆弱，需要细心评估和照顾；
- 某些类型的伤口常会引起周围皮肤的问题，例如下肢静脉溃疡、压疮和糖尿病足；
- 伤口治疗和皮肤护理使用的一些产品，例如化妆瓶和肥皂等，常会引起过敏反应，加重伤口周围的皮肤问题。
简介
伤口周围皮肤的护理，包括对机械损伤（例如移除胶带和敷料时引起的组织损伤）和化学损伤（例如由伤口治疗和皮肤护理产品、体液和伤口渗液等引起）的防护，是伤口治疗中的重要一环。本文对特定伤口相关的皮肤问题进行讨论，包括下肢静脉溃疡、压疮和糖尿病足溃疡等。在某些病例中，尤其是静脉溃疡治疗过程中，脆弱的周围皮肤可能是很难处理的问题，可能会引起比伤口本身更多的问题。皮肤评估，包括了解患者的详细的皮肤病史、细致地观察和详细记录，可以给诊断和治疗提供重要依据。
下肢静脉溃疡和静脉曲张性湿疹
伤口周围皮肤的护理在下肢静脉溃疡患者是很棘手的问题。皮肤的生理改变是由于静脉循环的改变引起。静脉系统的高压导致水肿，红细胞和其它一些大分子漏出到血管外间隙。血红蛋白铁色素的释放导致皮肤呈现褐色。慢性静脉溃疡的患者常有脂性硬皮病、色素沉着、皮肤干燥、鳞屑、萎缩和静脉淤血性湿疹。伤口周围的皮肤常常很脆弱，容易受到胶带等因素的损伤。变态反应还会加重病症（见表1）。
治疗的关键是消除持续的静脉高压，可以用外科手术或压力治疗。否则，局部治疗往往无效。
静脉湿疹可以局部应用激素治疗，但必须慎用，因为如果使用不当有可能对本已菲薄脆弱的皮肤造成伤害，甚至加重病情。如果湿疹较湿，可以局部使用激素乳膏；如果湿疹较干，可以使用油膏。严重病例可以使用0.01-0.03%的高锰酸钾，每周使用1至2次，连用2周，最好与激素治疗联合。可以减少细菌数量和伤口及湿疹的分泌物。局部激素一般每日使用1-2次，使用周期一般不超过1至2周。然而，在下肢静脉患者接受压力治疗和外用敷料时，局部激素的使用频率无法达到上述频率。
局部使用激素的副作用包括局部效应（皮肤萎缩变薄、不可逆的弹性丧失、皮纹、皮肤感染或痤疮的恶化）和全身效应（脑垂体和肾上腺抑制和Cushing’s综合征），且与使用激素的效力有关，如果可能尽量使用温和制剂。使用过程中需要密切注意效果，如果效果不佳，需要重新评估和进行必要的鉴别诊断，例如感染（细菌或真菌），或过敏性接触皮炎（或许由正在伤口或皮肤上使用的产品引起）。研究显示82.5%的下肢静脉溃疡患者在进行皮肤过敏原检查（Patch test）时至少有一处阳性。
下肢静脉溃疡周围皮肤易受细菌感染而发生蜂窝组织炎，蜂窝组织炎和静脉性湿疹很难区别，因为两种疾病的表现都是肿胀和红斑。有时两种病会同时存在。蜂窝组织炎的红斑界限清晰、温暖、疼痛，触之柔软；而皮炎的界限模糊，向四周发散，常常较干燥，且有鳞屑。
一般护理建议
为了减少皮肤的过敏反应风险，可以预防性使用由50%的软性白石蜡和50%的液体石蜡构成的药膏。同时要注意使用药膏会堵塞毛孔而引发毛囊炎，因此在涂抹时务必顺着毛发生长的方向。
丙烯酸脂薄膜可用于防止皮肤受伤口渗液和湿疹渗液的影响，薄膜可以连续使用72小时，但不能与激素治疗联合使用，因为薄膜会影响激素的效果。氧化锌可以保护伤口周围皮肤，但它可以抑制银离子在伤口发挥作用，因此氧化锌不可以与银敷料联合使用。
鼓励患者进行淋浴，对伤口和伤口周围皮肤都有好处。传统的肥皂产品含有表面活性剂，对于皮肤有干燥作用，洗后会立即引起皮肤发紧张、干燥、发红、敏感和发痒，且会损伤皮肤屏障。最好使用有润肤作用的沐浴产品。
在为已经患有静脉性湿疹患者选择绷带或敷料时，应该考虑以下因素：过敏反应和毒性反应的风险、湿疹的严重程度、伤口和湿疹的渗液量。可选用高吸收性、无粘边、内层低致敏和低毒性的敷料，例如软聚硅酮涂层的敷料。
压疮和皮肤损伤
在很多浅表压力损伤病例，例如1期和2期压疮，损伤是由于周围血液循环受阻引起。当局部压力缓解后，受压部位血循环得以再灌注而恢复。血循环先受阻或减少，然后发生再灌注，这一过程反复发生会导致活性氧自由基含量大增，引起组织炎症，加之血循环减少，使伤口周围皮肤变得脆弱。
在1期和2期压疮，除了减压等必要措施外，可以用含有50%软性白石蜡和50%液体石蜡的药膏或丙烯酸酯薄膜保护皮肤，防止皮肤崩解风险。压疮发生部位常易受尿液和粪便的污染，易发生接触性皮炎皮疹（见图1），可以预防性使用霜剂或油膏保护皮肤。
3期和4期压疮累及皮肤深层及皮下组织，某些病例还有潜行和窦道。伤口周围皮肤容易受到伤口渗液或窦道排泄物的影响而发生浸渍。
在受影响皮肤使用霜剂或油膏，形成保护屏障，可以使皮肤免受潮湿、汗液、伤口渗液（含有蛋白酶和脂肪酶等）、尿液和粪便、以及床单摩擦的损伤。当皮肤受累风险非常大时，可以使用水胶体或聚亚安酯薄膜敷料来保护伤口周围皮肤，然而因为敷料粘性较大，频繁的更换水胶体或聚亚安酯薄膜敷料亦会损伤皮肤，手法错误也会导致皮肤撕扯伤。选择渗液管理能力强的敷料可以保护伤口周围皮肤免受损伤。但保证这些措施有效的前提是解除致病因素和有效减压。
糖尿病过度角质化
糖尿病周围神经病变不仅引起皮肤干燥和脱落，而且使伤口周围胼胝增加。糖尿病患者因为微血管病变而会有局部缺血症状，导致皮肤发干、萎缩、发冷，毛发不生。
糖尿病足的干燥皮肤应该使用润肤产品进行护理。润肤剂对于有皮肤干燥和脱落表现的疾病来说都必不可少。润肤剂的配方多样，可用于洗漱、沐浴和保湿。
治疗角化过度，有老茧的部位需要请足病师进行定期修剪。主治医生要强烈建议患者把这项任务放在优先位置来完成。
有过度角质化的患者可以使用有粘性或不黏连的敷料，但是要避免使用吸收能力较差的敷料，例如水胶体敷料。
结论
不同伤口类型常与不同的皮肤问题相关联，有效的治疗须基于正确的诊断和对病因的理解。皮肤问题对患者生活质量和伤口的愈合都有很大的影响。即使对常见的皮肤问题亦可能发生误诊，因此而采取的错误治疗措施会加重病症。
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