随着技术的进步使得患重病和慢性病的早产儿和儿童的生存率的提高，压力性损伤发生的风险也随之增加。今天让我们一起学习一下有关新生儿和儿童群体压力性损伤的相关知识。
实践要点：枕后是在出生至3岁的婴幼儿中发生移动受限相关的压力性损伤的最常见部位。
一、风险因素
传统观念认为压力性损伤在婴幼儿和儿童中不常见，因为人们认为该群体的体位变换和移动相对容易。然而，随着技术的进步使得患重病和慢性病的早产儿和儿童的生存率的提高，压力性损伤发生的风险也随之增加。婴儿皮肤与成年人皮肤相比，有更高的吸收率，这使得婴儿的皮肤屏障容易干燥、脱屑和受损。早产儿有更高的皮肤表面积和体重比，且根据胎龄的不同，皮下脂肪缺失或减少。与成年人类似，重病和受伤的婴儿和儿童也会因为液体复苏而发生广泛水肿，以及因为血流动力学、呼吸、肾脏和神经功能不稳定而增加无免压疮发生的风险。因为治疗呼吸功能不全、组织灌注不良、营养不良和温度调节问题而接受长时间的重症监护，进一步挑战着早产儿解剖上不成熟的皮肤，增加了体位变换相关的负面生理反应和压疮发生的风险。新生儿还可能存在产伤，例如锁骨、肱骨、股骨、颅骨或肋骨骨折。患儿也可能有肌肉骨骼疾病如斜颈和先天性髋关节脱位，给体位变换带来困难。结果，患儿需要长时间的保持移动受限，尤其是使用体外膜肺（ECMO）和高频振荡通气（HFOV）时。
1. 医疗设备或器械
数量不断增加的重症治疗通路和监测线/导管及其他形式的医疗设备/器械常妨碍了安全的翻身和体位变换的选择，从而增加了难免压疮发生的风险。在重症护理环境中，头部位置的摆放常受到很多因素的限制，如避免颈内/外静脉导管的意外移位、头颈水肿、移动时可能发生气管插管周围漏气等。固定在皮肤和黏膜上的医疗器械和监测设备可对组织形成压力，被广泛认为是压力性损伤发生的风险因素。这在儿科中尤其让人担心，因为年幼活泼的患儿或有发育障碍的患儿对于不能触碰或把玩医疗器械没有概念和认知；因此，临床人员倾向于将器械牢固固定以避免无意间移位。事实上，研究人员发现50%的新生儿和儿童压疮的发生与医疗器械挤压皮肤直接关联。Boesch等发现，尽管医疗器械对于成人是已知的危险因素，发生在婴幼儿和儿童的院内获得性压疮（HAPUs）有多达75%与医疗器械的使用有关。重症患儿一般都需要多种侵入性和非侵入性的设备和器械被固定于其皮肤，极大增加了其发生压疮的风险（表1）。可能导致压力性损伤的特定器械包括呼吸辅助器械（气管（切开）插管、无创通气面罩、头部固定器械）、石膏和支具、颈部制动器械、脉搏血氧测量、和EEG导线等。CPAP器械会增加易感婴幼儿和儿童患者压疮发生的风险。Robertson等报道在极低体重新生儿中20%在使用CPAP后发生鼻畸形。在NICUs中，尤其需要关注与使用鼻导管和/或CPAP面罩和头部固定装置而造成的发生鼻翼、鼻中隔和鼻梁处压疮的风险。Fishcher等报道在989例在NICU中接受nCPAP治疗的患者中，鼻部创伤的发生率高达42.5%，而其中90%发生在nCPAP治疗开始后6天内。
图2: BiPAP造成的鼻部1期压力性损伤
图3: 输氧管路造成的婴儿枕后不可分期压疮
图4: 气管插管固定板造成的婴儿颈部不可分期压疮
图5: 输氧管造成的右耳深部组织损伤
图6: 氧饱和监测探头造成的婴儿右大脚趾深部组织损伤
图7: 鼻胃管造成的儿童左鼻孔处不可分期压疮
预防性措施，例如每小时对输氧管或面罩位置进行调整变换并进行皮肤评估和预防性使用水胶体敷料或硅酮敷料，常能够防止压力性损伤的发生。
2. 麻痹
脊髓损伤或脊髓脊膜膨出（脊柱裂）导致的麻痹和皮肤感觉障碍已经被证明是儿科病人压力性损伤发生的危险因素。Ekmark报道剪切损伤可能在热天时轮椅转运或汽车转运过程中发生。Ekmark建议对新的矫形器具定期检查，或当儿童体重增加或降低时。Schottler和其同事完成了一项针对5岁及以下脊髓损伤儿童的27年回顾性研究，发现其中41%的病人有压疮病史，超过70%的压疮位于足踝。
二、风险评估工具
当考虑到婴幼儿和儿童中的各种皮肤问题，我们可能认为压疮并不相关，但在过去10年中人们开始越来越关注急症儿童患者中的压力性损伤风险评估和预防。为了使用客观标准来决定患者风险、定量风险严重程度和指导临床人员制定防止皮肤损伤的措施，需要使用压力性损伤风险评估工具。研究人员强调：临床人员须了解对活动受限相关和医疗器械相关压力性损伤的风险评估、预防和管理是不同的。将两者进行区别很重要。已发表的用于婴幼儿/儿童压力性损伤风险评估工具有多种。具有已发表的关于其敏感性和特异性数据的儿科压疮风险评分是Braden Q评分、新生儿皮肤风险评分（NSRAS）和Glamorgan评分。这三种评估工具得到了广泛的检验和验证。其中，Braden Q和NSRAS从成人Braden评分工具改进而来。
Braden Q评分从7到28，越低说明风险越高
Braden Q评分在上世纪90年代初开发完成，用于预测儿童压疮发生风险，是一种被广泛被使用、有效和可靠的儿科特定用途的风险评估工具，已经被翻译成多种语言版本。在开发Braden Q时，Quigley和Curley将6个亚评分针对儿童人群进行了调整，并增加了组织灌注和氧饱和度亚评分。在一项对322例PICU患者的多中心前瞻研究中，排除有心内分流或未修复的先天性心脏病的儿童，当阈值设定在16时，发现Braden Q评分的敏感性为88%，特异性为58%。Braden Q包含了Braden量表的所有项目，被广泛用于新生儿至成人。Braden Q量表含有“组织灌注和氧饱和度”评分，可以对组织灌注受损相关的风险进行量化。Quigley和Curley从没有授权他人对Braden Q量表进行任何形式的修改，且不鼓励使用未经验证的版本如新生儿/婴幼儿Braden Q（Neonatal/infant Braden Q）和改良Braden Q（Modified Braden Q）。须注意，Braden Q从未被设计用于预测医疗器械相关压力性损伤（MDRPIs）。Braden Q量表，正如其设计之目的，不应该用于在预测MDRPIs方面的对照。Quigley、Curley和Noonan-Caillouette进行一项多中心研究以确立Braden Q对移动受限相关压力性损伤的有效性和可靠性，以及一项评估与医疗器械相关的风险的子评分项目。该新的风险评分被称为Braden Q+D量表，其中的D代表器械。该研究包含了各年龄段的儿科患者（新生儿至21岁），且包含了有复杂先心病的患儿。
Glamorgan评分的开发是通过文献检索确定风险因素和采纳了专家观点。评分包含两大类：移动能力（Mobility）和医疗设备/器械。任何得分15分及以上的患者被认为属于“高危”。当被用于评估336名患者（1天至18岁）的压疮风险时，Glamorgan评分的敏感性和特异性分别为98.4%和67.4%，设定的阈值为15。Glamorgan总分越高，压疮风险越大：≥10 = at risk, ≥15 = high risk, and ≥20 = very high risk。在一项Kottner等在儿童心内完成的观察性验证研究发现Glamorgan评分并不能在低危情况下作出清晰判别；因此，该工具无法在这种情况下为临床决策提供额外信息。
Glamorgan评分及干预措施
对于临床人员来说的进一步挑战是捕捉患者在手术室、放射科、或心导管室内的压疮风险。护理人员、外科医生和麻醉医生必须通力合作，评估压疮发生的风险，尤其是与手术体位需求相关的。患者体位会根据特定的外科手术而变化，例如脊柱手术需要的俯卧位，此时需要对患者身体前部体表皮肤进行评估。住院患者压疮的发生率和患病率有所报道，但手术对压疮发生率的影响并不清楚。当前的压疮风险评估工具并不适用于手术患者。Galvin和Curley对24个手术中心报道的压力性皮肤损伤进行了综合回顾分析，并进行了文献检索以确认风险评估评分和对儿科患者的术中压疮预防策略。与Braden Q量表一致，Galvin和Curley使用了Braden和Bergstrom关于压疮病因的概念框架组织了压疮预防组合措施和开发了Braden Q+P压疮风险评估工具。
三、减压（压力再分布）产品
历史上，婴幼儿和儿童使用了为成人设计的支撑面（床垫和覆盖物），很多产品对于低体重和小身材患者的临床效果并不明确。此外，照护人员置于患者下方的床单和失禁垫的层数的变化也给临床实践带来额外挑战。很多支撑面厂家会披露承重上限，但不会提供最低体重要求。早产新生儿没有象足月婴儿一样的肌肉张力或强度，当将其置于背卧位时，其可能处于伸展位置而造成非典型神经运动发育。为了促进屈曲运动，照护人员需要使用外部辅助支持物例如凝胶或流体体位支具来定期帮助患者摆放体位如宫内蜷缩体位。
如今，与十年前相比，临床医师有更多类型的早产儿保育箱、婴儿床、保温箱、儿童海绵、和海绵/凝胶床垫进行选择。因为儿童并不是“小大人”，不应使用成人支撑面，而是应该使用专门根据其负重需求设计的压力再分布产品。为成人设计的低失气床垫没有很多可适用于婴幼儿或低龄儿童的身高和体重的型号。儿童和婴幼儿常会陷入缓冲垫内或之间。当将成人专用床置于翻身模式时，儿童枕后一直处于压力点，可能会增加剪切力和摩擦，同时无法有效分散压力。如果临床需要使用低失气床垫或交替气压床垫，必须使用与年龄相适应、临床有效和安全的产品。
Z-Flo
德州医院的McLane等对54名儿童完成的探索性研究发现婴幼儿至6岁儿童最高界面压力值位于枕后，而6岁至18岁儿童最高受力点位于枕后、尾骨和足跟部。对于小于2岁的婴幼儿，使用Delta泡沫垫（Span America）时枕后界面压力最低。对于2岁以上的的儿童，使用有凝胶头部支撑的Delta泡沫垫和体位辅助能显著降低枕后压力和再分布压力。另一种无源流体体位器（Z-Flo）的设计其可以有液体的功用，但不能在重力作用下流动，且可以贴合身体表面和使压力得到再分布，被广泛用于NICUs和各种儿科护理环境。近期还有一种完全床垫替代系统（Pediatric Pulse）可用于体重5.9Kg至25Kg的儿童患者。该产品提供了有三个分区的支撑面，具有有通气孔的充气单元，可用于静态低失气或波动低失气治疗。另一种可以模仿身体浮于液体的效果的产品是Dolphin系统（Joerns），可以减少垂直剪切，该产品应用了液体沉浸模拟技术（Fluid immersion simulation），该技术设计之初是用于在干燥环境下远距离转运美国海军海豚的。该产品早期的临床应用是围手术期作为手术床的外科覆盖物系统，即用Dolphin垫防止长时间手术导致的压力性损伤。后期又开发了可用于标准病床的产品，Dolphin床可用于最低体重达9.5Kg的患者，也可用于肥胖患者。
FIS技术
四、医疗器械
压力性损伤可能出现在多种医疗器械之下，因此必须对所有可拆卸医疗器械下的皮肤进行高频次的综合检查评估，除非有医疗禁忌。但固定器械所用的材料（如胶带、带子、敷料）可能会妨碍对于周围皮肤的评估和增加压疮发生的风险。当患者无法表达不适、有神经感觉障碍如化学麻痹或脊髓损伤、以及因为液体复苏导致局部或全身水肿时，评估器械下皮肤尤其重要。鉴于高达50%的压疮和设备和器械压力有关，进行频繁的皮肤评估、转动血压袖套和经皮氧分压探头、为下列器械提供足够的衬垫包括气管切开插管固定翼下、鼻导管、CPAP和BiPAP面罩、臂板、矫形具/石膏、牵引靴等很重要。所有临床医护人员都有责任监视皮肤和黏膜以识别其完整性的变化。诊疗人员包括护士、临床助手、医生和治疗师在评估、预防和治疗压疮中起到了关键作用。护理人员和呼吸治疗师间合作移动气管插管和无创通气器械来评估鼻、嘴唇、面颊部位的压力性损伤、或舌头和颊黏膜损伤，有助于预防或早期发现问题。当前无创通气器械制造商能提供各种面罩、头部固定装置、枕头和下颏带，这给临床人员提供了可替代的接触面以避免婴幼儿和儿童皮肤破溃。随着儿童成长，采取预防策略以确保矫形具、经腹喂养管固定板、轮椅和轮椅垫的正确匹配必须在所有临床实践中得以考虑。在器械和皮肤间使用泡沫和凝胶敷料等来保护皮肤和再分布压力应该融入日常床旁实践。
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