采用结构化的伤口评估方法对于维持良好的诊疗标准是必要的，这涉及细致的患者评估，应该遵循当地人和国家指南，由受过培训和具备所需能力的医护人员来完成。不适宜的或不准确的评估会导致伤口愈合延迟、疼痛、感染风险增加、伤口敷料的错误使用和患者生活质量的下降。医护人员理解伤口评估的要素是很重要的，即如何评估一个伤口；可以使用什么伤口评估工具；如何识别难愈伤口。
伤口评估的重要性
患者的整体评估对于识别致病或影响因素和确认可能延迟伤口愈合的因素是必要的。其过程包括评估伤口和伤口床、制定适宜的干预措施、评价措施的效果和持续的再评估。准确和及时的伤口评估对于有效的临床决策非常重要，使得我们可以为伤口管理制定合理的目标，以便能降低并发症率和成本。
WUWHS认为有效的伤口患者治疗应该包含：
- 确定伤口病因
- 识别可能导致伤口或延迟愈合的基础疾病
- 评估伤口
- 制定诊疗计划
伤口评估应该由谁来完成？
任何参与伤口患者管理的医护人员必须掌握必要的技能以准确评估和理解评估结果，以便制定适宜的、基于证据的治疗方案。初始评估一般由护士或伤口管理团队的某个成员完成。然而，多学科团队的参与对于伤口评估过程是必不可少的。评估过程中，医护人员应该认识到自身知识的局限性，在必要时为患者安排会诊和转诊。
患者和其家属/照护者的参与对于确保其对诊疗方案的依从性很关键。因此，在开展诊疗措施前，应该与患者和家属讨论和解释治疗选择、目的和预期效果。
伤口评估需要什么数据？
伤口评估应包含对患者和伤口的评估以识别任何可能延迟愈合的因素。所有评估的结果须被清晰记录，并包含建议的再评估日期。
患者评估
采集患者历史和理解其病史和手术史对于评估和计划伤口治疗很重要。伤口的治疗不应孤立，而应在患者整体的身体和心理健康状况下进行。应包括对患者身体、心理、社会、营养、疼痛和用药等的评估。
伤口评估
病因
确定伤口病因对于指导治疗方案至关重要。医护人员应考虑伤口是否为急性或慢性，是否由压力、感染、创伤、手术、血管功能不全、神经病变或基础疾病造成。如果患者有多个伤口，应对每个伤口进行单独评估和记录。
伤口大小
每次换药时，应对每个伤口进行测量和记录。伤口的可视化记录很有帮助，可以通过描记或拍照来实现。拍照时应尊重患者隐私和取得知情同意。伤口深度的测量要求医护人员对相关解剖很熟悉，测量时可以使用无菌拭子或刮匙。
伤口位置
记录伤口位置有助于识别与其相关的基础疾病过程。例如，足部压力分布不均会导致糖尿病足溃疡、或骶尾部持续受压会导致压力性溃疡。
伤口床
伤口床组织类型可以提供有关愈合时间和并发症发生风险的有用信息。坏死组织或焦痂常为黑色，是因为长时间局部缺血造成的全层、干燥的失活组织。黄色的组织常是腐肉，可呈现为奶黄色、脱水而与伤口床粘连，或当伤口湿度大时与伤口床疏松结合、呈纤维状。鲜红的肉芽组织、脆弱和过度增生的组织、新的腐肉、渗出增加、潜行和恶臭都是慢性伤口感染的表现。红色组织是健康、血供良好的组织。
感染的表现和症状
应对伤口进行评估确认是否有感染的临床表现或症状。急性伤口的感染表现包括红、肿、热、痛，同时可能伴随脓性渗出和发热。在慢性伤口中识别感染要更困难，因为其可能缺乏典型的感染表现，但可以通过一些细微的变化来判断（见下图），需要反复的观察方能确认。
表1: 伤口感染的临床表现和症状
渗出水平
观察和记录伤口的渗液水平是评估的一部分，评估至少包含四个参数：颜色、黏稠度、气味和量。渗液量或性质的改变能为伤口愈合状态提供信息，还可能提示细菌负荷增加。
周围皮肤的评估
评估伤口周围皮肤是否有发红、脱屑、硬结或浸渍。皮肤脱屑工具（Healthcare Improvement Scotland 2009）为识别周围皮肤损伤提供了明确的指导。
记录
所有观察、评估、计划的治疗措施、干预措施都必须准确地记录在患者病历中。结果记录要清晰准确，避免使用俗语，仅使用被广泛接受和批准的缩略语。基于完整的评估，我们可以形成治疗方案，以期消除任何延迟愈合的因素。对于任何治疗计划的改变，必须予以记录，并给予理由。
使用伤口床准备原则来确认治疗方案
伤口床准备（WBP）为医护人员评估和管理伤口患者提供了一个结构化和系统性的方法。国际伤口床准备顾问委员会开发了TIME这一术语和概念框架。评估是伤口床准备的必要构成，可用来决定最适宜的治疗选择以优化伤口愈合。
组织
准确评估伤口床以区分活力（Viable）和失活（Non-viable/devitalized）组织可以确保制定适宜的治疗方案：
- 活力组织：包含肉芽组织和上皮组织
- 失活组织：包含黑色坏死组织（或焦痂）和腐肉（表3）
失活组织会妨碍伤口愈合和增加感染风险，应通过适宜的清创方法予以清除。
感染和炎症
如果伤口发生感染，需要立即给予治疗以防止并发症如败血症和减轻疼痛和不适。所有伤口均含有细菌，从污染、到局部感染到系统性感染。只有当细菌负荷水平达到严重定植或当伤口发生临床感染时，才可以给予抗菌敷料或全身抗生素治疗。伤口拭子培养有助于决定最适宜的抗生素，但不应该作为常规手段来诊断伤口感染。
湿度
湿润的伤口环境有助于强化自溶性清创过程、辅助运输上皮化过程中所需的生长因子。如果伤口变干，上皮迁移会变慢，但如果伤口太湿，渗液会损伤周围皮肤和造成浸渍。根据渗出水平选择适宜的敷料对于愈合很重要。此外，好的敷料应能够尽可能减少浸渍和渗漏、以及减轻异味。
边缘
伤口不愈合可以通过伤口大小没有变化和边缘上皮没有进展来判断。EWMA建议衡量愈合进展的一种通用方法是通过测量伤口边缘的进展来计算伤口尺寸的缩小。
清创的作用
需要清创去除失活组织以防止愈合延迟：清创可为不定期或持续进行（数周内）。清创的方法有很多，包括自溶性、锐器、生物学、酶或机械性。根据多种因素如失活组织的量和类型、患者喜好、可用设备、环境、疼痛、医护人员技能、时间和速度等，选择不同的清创方法来去除失活组织。
失活组织为细菌生长提供了极佳的培养基，会导致伤口愈合延迟和显著的异味。清创有助于控制细菌负荷，而清除腐肉组织有助于控制过多的渗液，后者对于防止周围组织损伤非常重要。
当伤口被失活/坏死组织覆盖时，评估真实的伤口深度变得不可能。此时，需要清创以准确评估伤口深度和确认是否累及浅筋膜组织、肌肉、肌腱或骨骼。
准确伤口评估的好处
对患者和其伤口的准确的整体评估有助于理解主要治疗目标，进而改善患者预后和减少花费。参与伤口诊疗的医护人员需要确保其有必需的技能以制定、执行和评价诊疗措施。
照护不佳能导致延迟愈合、疼痛增加、感染加重和伤口敷料的不恰当使用，所有这些都会对患者的生活质量造成影响。当今医疗体系下的医护人员被要求在有限的预算下改善患者预后和生活质量，因此倍感压力。因此对于每一个伤口患者，应将整体伤口评估视为诊疗方案的必要组成。
内容转载自@慢伤前沿公众号！
