伤口床准备的最后环节是辅助边缘上皮的迁移,可以通过不同的敷料策略来实现。边缘是否与肉芽组织平齐,以便上皮细胞能够沿着伤口床迁移?或者边缘卷曲,表皮包裹了基底膜,以至于表皮细胞无法迁移?
随着对坏死组织、感染和湿度的管理,伤口边缘组织的变化可以为伤口预后提供有价值的信息。例如,伤口床中间出现的小的皮岛表明伤口仅是部分皮层缺失,表皮细胞是从毛囊迁移而来。此时再上皮化能快速完成,可以避免皮肤移植,如下图所示。边缘潜行的存在是皮下层结缔组织缺失所致;在肉芽组织将潜行空腔填满至与边缘平齐时才能支持表皮迁移,否则伤口无法闭合。此时,有时可以看到基底膜,看上去象一张半透明膜,在上皮细胞前沿着伤口床迁移。
目前可用以促进伤口边缘上皮细胞迁移的策略可以很简单、亦可能很先进,与可选择的产品、伤口的愈合阶段和伤口大小有关。首先,任何内卷、胼胝、衰老细胞、或过度增生的肉芽必须予以清除,可通过清创或使用硝酸银。当边缘与肉芽平齐后,可使用覆盖边缘的敷料以允许上皮细胞迁移。NPWT治疗用泡沫敷料可能会浸渍边缘和破坏脆弱的上皮,而在使用NPWT泡沫敷料前使用非粘连保护性敷料可以保护边缘皮肤和允许上皮迁移(见下图)。
含有胶原蛋白的敷料可以吸引组织修复所需的细胞和为这些细胞提供支架,以及减少伤口床MMPs的水平。因为胶原蛋白可以吸引与其接触的细胞,胶原蛋白敷料稍微覆盖伤口边缘有助于促进上皮迁移。胶原蛋白产品仅能用于清洁和/或肉芽组织,不可用于腐肉或焦痂组织。
另一款对于促进再上皮化方面效果极佳的产品是XCell(Medline Industries, Inc., Chicago, IL)。该敷料由含有生理盐水的亲水纤维构成,因此有足够的湿度来防止伤口边缘干燥,且其非粘连特性可以防止新生上皮组织被破坏。
用于伤口闭合的先进的生物敷料可以被分为无细胞或细胞性产品,可来自人体或动物组织。目前在美国有超过100种皮肤替代物被批准上市,被编码为“伤口敷料”或人体细胞、组织和以细胞与组织为基础的产品。无细胞产品的例子之一是胶原蛋白敷料,由动物胶原蛋白制成,经过加工、灭菌和处理后去除任何细胞、脂质、碳水化合物和非胶原蛋白类蛋白质;细胞类产品包括生物工程学活细胞产品Apligraf(Organogenesis)和人体成纤维细胞来源的真皮替代物Dermagraft(Organogenesis)。针对DFUs的研究显示Dermagraft治疗DFU的愈合率更高、愈合时间更短【1】。
其他被证明能促进DFUs愈合的无细胞皮肤替代物包括一种人体无细胞真皮基质(DermACELL)【2】、一种人体羊膜异体移植物(AmnioExcel)【3】、和无细胞鱼皮移植物(Kerecis Omega3)【5】。请注意这些产品被定义为皮肤替代物,但不能代替自体中厚皮肤移植,后者仍然被很多临床医师认为是伤口闭合的金标准。
虽然皮肤替代物的使用必须有医生使用,被定义为伤口敷料的产品可由任何伤口管理医护人员使用。仔细观察伤口边缘和在愈合过程中尽早辅助再上皮化是循证伤口治疗的关键构成,能够同时给予患者和医护人员信心和希望。
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