本文将对细菌平衡、炎症和伤口感染进行概览，并为临床中慢性伤口的评估提供指导。
抗微生物药（Antimicrobial）是可以杀灭微生物如细菌、病毒和真菌的制剂。抗微生物剂是一个通用术语，涵盖了消毒剂（Disinfectant）、抗菌剂（Antiseptic）和抗生素（Antibiotics）。
消毒剂和抗菌剂的抗微生物活性有很大差异。当这些制剂能杀灭微生物时，被称为杀菌、杀真菌、杀病毒或杀孢子制剂，而当其仅抑制或延缓微生物生长时，被称为抑菌、抑真菌、抑病毒或抑制孢子制剂。
抗微生物制剂可以溶液、喷剂、凝胶、粉末、糊、霜或膏等形式、或通过各种类型的浸润敷料（Impregnated dressing）直接作用于伤口局部，发挥广谱抗菌作用。使用方法和所需的更换频率会影响某种特定抗菌剂的实用性，而渗液的大量产生或腐肉的存在也会对其有效性产生不良影响。抗菌剂能作用于微生物细胞的多个部位，因此发生细菌耐药性的整体风险较低。
然而，抗生素选择性作用于细菌，作为抗生素管理的基本原则，不推荐局部用于慢性伤口。与全身抗生素治疗相比，局部使用抗生素有很多潜在缺点，包括：
• 对于蜂窝织炎或深部腔室感染的伤口，穿透很少；
• 准确控制剂量不可能；
• 对于表面积大的伤口，全身吸收可能发生；
• 一些药物会引起局部过敏反应和接触性皮炎；
• 可能需要频繁使用；
• 多剂量容器/药管会被污染；
• 可能有成纤维细胞毒性和延迟伤口愈合。
实践中，须确保抗菌剂使用的利益超过对伤口愈合的潜在不良作用。对于改善中的伤口，抗菌敷料的可使用2周，然后进行再评估确定进一步的治疗需求。
注意：如果伤口对治疗没有反应，考虑其他鉴别诊断，如血管炎或肿瘤。
炎症和控制感染
由于炎症细胞和相关蛋白水解酶（如MMPs和弹性蛋白酶）活性的显著增加，慢性伤口常常会停滞于炎症期。细胞外基质和生长因子的降解速度超过其合成速度，因而阻碍愈合的增殖期、甚至上皮化。
细菌也会通过产生其自身的蛋白酶而加强伤口中的蛋白水解酶水平。细菌蛋白酶与患者组织蛋白酶产生协同效应，强化了不良伤口环境，阻碍愈合和使得伤口易于发生感染。葡萄球菌和链球菌是最常见的致病菌，尽管革兰氏阴性菌（如绿脓杆菌）和一些厌氧菌会出现于50%的患者中。糖尿病患者风险很高，主要因为中性粒细胞和巨噬细胞功能受损，尤其是血糖控制不佳时。
切记：糖尿病患者由于免疫反应低下、缺血或严重的自主神经病变，炎症和感染的表现和症状可能会缺失或不明显。目前有使用氧化再生纤维素和胶原蛋白制成的敷料，可以锁住MMPs，这些敷料可以与抗菌敷料联合使用。使用时需判断是否满足“NERDS”（浅表感染，可使用抗菌敷料）或“STONES”（深部感染，需使用局部抗菌剂以及全身抗生素治疗）的标准。
维持 vs 不可愈合伤口
所谓维持（Maintenance）伤口是指可以治愈，但医疗卫生系统因素或患者相关问题阻止其愈合的伤口。
不可愈合（Non-healable）伤口是指没有足够血供支持愈合、或基础病因无法得到纠正的伤口。抗菌产品会在两种伤口中时常被使用以控制微生物增殖。然而，不建议在不可愈合伤口中使用湿性敷料，同时清创亦应该保守些。
确认伤口感染的临床工具
“NERDS”和“STONES”代表区别两种伤口感染的视觉临床标准。医护人员能够识别细菌负荷增加但对局部抗菌剂治疗有反应的伤口、或还需要使用全身抗生素治疗的深部伤口感染。每种类型感染的诊断需要三种或更多的视觉标准。
对于浅表感染和局部感染，考虑NERDS：
• 伤口不愈合
• 渗出增多
• 红色、易损的肉芽组织
• 伤口床可见碎屑或腐肉
• 伤口有异味
治疗需使用局部抗菌剂和/或生物膜消减制剂，与抗菌敷料联合使用。
对于深部腔室和扩散性感染，考虑STONES：
• 伤口尺寸变大
• 组织温度升高
• 出现新的卫星破溃创面
• 伤口渗出增多、红斑和/或水肿
• 伤口有异味
治疗需要使用局部抗菌剂、生物膜消减制剂和抗菌敷料，亦需要全身抗生素治疗。
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