学习要点：
本文是2015年发表在Nursing Times的“伤口管理”系列文章的第二篇（Nursing Times; 111: 46, 14-16）。本文强调了对患者进行整体评估的重要性，并介绍了评估伤口时应该考虑的关键因素。设计精良的评估工具可以帮助护士进行综合评估，并确保对伤口治疗和愈合过程进行准确记录和监控。
无论是急性还是慢性伤口，均是某种创伤、感染或疾病的结果，当对其进行评估时，基于患者的整体情况很重要。当进行伤口评估时，护士应该对患者进行系统性和整体性的评估，而不能眼里只“盯着”伤口本身（Brown, 2013; Eagle, 2009）。除了患者的病史，还有很多其他的因素会影响伤口及其愈合能力。全面评估可以帮助我们收集到制定治疗计划所需的所有信息。表1罗列了所有可能影响伤口愈合的患者因素。
伤口评估工具
目前有几种伤口评估工具可选，帮助护士对伤口患者进行评估和制定治疗计划（Brown&Flanagan, 2013），例如：
这些工具的内容非常类似，使用了相同的伤口参数，见表2。此外，很多当地机构也有自己专用的评估工具。
当评估伤口患者时需优先考虑的一个关键项目是疼痛。很多伤口患者都会有疼痛，须认真评估和给予恰当治疗。本系列文章的第3篇会对伤口相关疼痛和治疗进行详细介绍。
制定治疗计划
伤口评估完成后，即可以根据评估结果来制定治疗方案。询问下述四个问题可以帮我们来制定计划：
- 伤口处于哪一愈合阶段？
这一问题可以帮助我们选择最合适的敷料和治疗方法。
请点击：（伤口管理基础课程之敷料选择，主要讲授伤口敷料选择的基本原则和相关产品的特点，重点讲述黏性和固定产品、接触层、伤口填充物、二层/外层敷料、以及异味控制敷料的选择。）
- 我希望这一伤口接下来如何发展？
这一问题可以帮助我们对于短期的治疗目标进行优先级的排序。 - 我如何达成设定目标？
考虑伤口的病因，例如如果是压力性损伤则需要减压；如果是静脉性溃疡则需要压力治疗。
关注伤口床变化
随着愈合进展，伤口外观会发生变化。确定伤口愈合进展是否正常且有无感染非常重要。愈合阶段和／或感染是否存在会决定接下来的治疗选择。伤口的正常愈合过程如下：
当治疗初期对伤口进行清创，清除腐肉或坏死组织后，伤口会显得变大了，此属正常现象。这一点应向患者解释清楚，以免被误认为是伤口恶化。
伤口感染会导致愈合延迟，且会增加治疗难度和引起患者焦虑（Edwards-Jones 2013）。感染的表现在急性和慢性伤口是不同的（表3）。疼痛改变或加重外加另外两个表现则可以高度怀疑感染发生（World Union of Wound Healing Society, 2008）。
图1伤口（动脉溃疡）的局部肿胀和皮肤发红都表明感染的存在。皮肤可能触之发热，且疼痛剧烈。
图1：动脉溃疡
持续评估（Ongoing assessment）
由于伤口的情况会不断发生变化，因此评估不应是一次性的。为了证明治疗是有效的，护士应该对伤口进行持续的评估。愈合的伤口表现为：治疗2-4周后伤口面积缩小20% - 40%（Kantor, 2000）。因此建议根据伤口类型和治疗条件，每周对伤口进行再测量和评估、或在每次更换敷料时进行再测量。
如果治疗4周后仍然没有愈合迹象，应考虑转诊至专科团队。
请点击：（一份伤口评估手册，供参考学习，识别图中二维码即可查看。）
结论
准确和定期的伤口评估对于确保正确和及时的治疗是必需的。使用伤口评估表格可以确保收集信息的完整性和记录的准确性。完整和准确的记录亦可以辅助医疗团队成员间或不同科室间的沟通，同时可以监测伤口愈合进程和并发症的发生。
www.nursingtimes.net / Vol 111 No 46 / Nursing Times 11.11.15 15
作者简介：Annemarie Brown，英国Essex大学讲师
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