大部分伤口管理指南建议在实施压力治疗前需先检测踝肱压力指数（ABPI）。然而，研究显示在实践中情况并非如此，下肢静脉溃疡（VLUs）的适宜治疗常常被延迟。本研究显示即便没有条件检测ABPI，在足部动脉搏动可以触及的情况下，压力治疗也可以安全进行。
本研究共包含149名连续在某血管疾病门诊的下肢溃疡患者。首诊时采集完整病史，进行体格检查，并对溃疡病因进行初步诊断。ABPI仅在足部脉搏无法触及时才行测量。被诊断为VLUs的患者接受压力治疗，然后以12周为周期进行随访，直至1年。
研究患者包括60名男性和89名女性，平均年龄71岁（24-100岁）。平均溃疡病史9个月（1周-10年）。101例为静脉性，4名患者足部脉搏无法触及而接受了ABPI检测，其余97名未接受ABPI检测情况下接受完全压力治疗（踝部压力30-40mmHg）。随访中没有发生并发症，65名患者4个月时完全愈合。研究者认为足部脉搏可触及时，不测量ABPI也可以安全地对VLU进行压力治疗。
1980年代时Charing Cross四层绷带的出现对于西欧国家VLU的治疗有重要影响【1】。此后，压力治疗的作用被广泛接受，CoChrane综述也确认了多层压力绷带在VLU治疗中的优越性【2】。虽然有足够的证据，但大量的溃疡患者并未得到压力治疗。原因有很多，其中之一是指南规定进行压力治疗前须测量ABPI，但现实中执行不到位【3】。虽然大部分指南【4-8】都规定了ABPI的作用，然而很少有血管专家在能触及足部脉搏的情况下进行ABPI测量。此外，随着人口老龄化和糖尿病等慢性病发病率的增加，ABPI常因为动脉钙化而有误导性。此时，需要进行趾压测量以作出治疗决定。
本研究为临床观察研究，9个月内被转诊至血管疾病门诊的下肢溃疡患者被入组。所有患者在首诊时给予初步诊断，对于静脉性病因患者，给予压力治疗（Unna boot、Coban 2或Actico）。以12周为周期随访，直至完全愈合或达1年。
首诊初步诊断是基于患者病史和体格检查（下表）。共101名患者（68%）被认为是静脉性溃疡，成为本研究的研究对象，其中58名女性、43名男性。平均溃疡大小12cm2，平均溃疡病史为7个月（1周-120个月）。97名患者足部诊断可触及，给予完全压力治疗，未检测ABPI。剩余4名患者接受ABPI检测，其中2例胫前动脉钙化，2例ABPI轻微下降，与轻度周围动脉疾病相对应。4名患者足趾压力均显著高于缺血范围，因此给予压力治疗。
随访期中有2名患者死于不相关的原因，11名脱访。61例VLU病人在4个月时完全愈合，78%在6个月时愈合。研究中未出现与压力治疗相关的并发症。
讨论
下肢溃疡是主要的慢性伤口类型之一，给医疗卫生系统造成巨大负担【10-13】。英国NHS年花费约为53亿英镑，或占公共NHS预算的4%【10】。Guest等在2017年进行的回顾性研究发现约12%的被治疗伤口缺乏具体的诊断，且此类伤口的年增长率为13%【11】。对于慢性伤口管理，研究人员强调患者个性化治疗和资深医护人员参与的重要性。一项2018年文献报道治疗VLU的年均花费为7600英镑，每例愈合VLU为2981英镑，而未愈合的VLU则高达13455英镑【3】。研究者认为渐进式诊疗路径和专门的伤口门诊对于改善伤口病人预后和节约医疗花费是必要的。
过去30年中，尽管伤口诊疗产品和技术得到了巨大进步，仍未能对伤口（VLUs）愈合率产生显著影响。报道的12周愈合率为40%-70%【14-16】。Lazareth等【14】对2重压力治疗系统的随机对照研究报道的12周时愈合率为38-48%。最主要的问题之一是压力治疗的普遍延迟。Guest等【2018】报道仅12%的下肢溃疡患者确诊后3个月内的病历中有ABPI记录。3个月后有10%接受了ABPI测量。在本研究中，仅有12.5%的静脉性溃疡患者在转诊前有ABPI记录，表明在社区医疗系统中，标准化的VLU治疗实践有显著障碍。本研究初始评估发现95%的VLU病例有可触及的足部脉搏，无需ABPI测量而给予压力治疗。促进压力治疗早期开展的评估是改善此类患者伤口愈合率的关键策略。
指南所建议的压力治疗前必须进行ABPI测量事实上延迟了足部脉搏正常患者压力治疗的时机。ABPI的其他缺点是其解释可能困难，尤其是没有对患者动脉进行全面评估时。在一项对严重肢体缺血的研究中，发现30%患者ABPI为0.7-1.4【16】。ABPI处于正常范围（0.9-1.2）并不一定说明没有动脉疾病，对于ABPI的过渡依赖是有问题的。如果足部脉搏无法触及，病史、体格检查和检测ABPI，结合临床发现进行解释，方能更准确地诊断溃疡病因和决定患者是否适合接受压力治疗。
作者建议采用二合一方法。首先，针对病因给所有下肢溃疡工作诊断，而不能仅仅笼统看作伤口。所有其他医学领域，治疗总是针对特定病因（如我们不会在不知道或有疑似病因前给腹痛开具治疗处方）。下肢溃疡的病因有多种，包括静脉疾病、动脉疾病、淋巴疾病、感染、创伤和恶性疾病等。每种病因的治疗方法不同，但前提是要有工作诊断，因此须成为我们初始评估的一部分。没有诊断，诊疗效果不会好。
其次，我们必须鼓励培养优秀的临床技能，包括足部脉搏的常规触诊。临床人员需要摒弃对ABPI的完全依赖，而应在初始评估动脉循环完好时开始压力治疗。临床技能的培养是医学和护理教育的整体构成之一。我们从未对触诊桡动脉或颈动脉搏动的能力有疑问，但似乎认为触诊足部脉搏是多余的技能。
本研究结果显示，对于大部分的下肢静脉溃疡患者的足部脉搏可触及，不测量ABPI的情况下，足部脉搏能触及时，可以安全的进行压力治疗。
原文参见：Journal of Wound Management, Vol 22, Number 1, April 2021
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