即便有很好的压力性损伤预防指南，如何在实践中保证准确和持续的执行，是很多医疗结构面临的问题，借助行为改变理论可以提高执行效果，看本文作者是如何做的。希望对大家有参考意义。
压力性损伤（PIs）是局部皮肤及皮下软组织的损伤【1】，由长时间、或短时强烈的压力或压力和剪切力造成。PI能导致严重的疼痛和痛苦、健康相关生活质量的下降和严重并发症如坏疽和死亡【2-4】。
减少和消除所有医疗机构内PIs是当前重点【5】。PI高危人群包括严重疾病、老年和行动障碍者【6,7】。因此，很多生活在护理院的人发生PI的风险较高。此外，在英国北部城市进行的复杂伤口（如压疮、下肢溃疡）时点患病率调查发现26%的患有压疮的个体住在养老院或护理院【8】。
PI预防过程受到国家和国际指南（基于研究发现和专家观点）的影响【1,9】。当前指南建议系列临床干预措施包括：风险评估、皮肤评估、体位变换、纠正摄水和营养不良、使用减压器械和屏障霜、医护人员培训和准确的监控和记录。然而，预防措施的执行仍然具有挑战，尤其对于护理院来说，因其人员不足、高离职率和缺乏监控常导致员工知识有限和临床照护水平不连贯【10,11】。
照护组合措施（Care bundles, CB）首先由医疗服务改进研究院（IHI）引入以改善诊疗的质量和一致性【12】。CB一般由3至5个有证据依据的临床干预措施（被称为“元素”）构成，当被可靠和准确执行时可以改善患者结果。IHI建议每一个符合标准的患者都应该获得所有组合元素，除非有禁忌症【12】。
CB旨在改变医务人员的行为，因此，行为改变理论的应用是关键【13】。关于行为改变的理论和框架有多种，很多有相互类似的构成【15,16】。行为改变轮（Behavior Change Wheel，BCW）【15,17】是一个设计行为改变干预措施的框架，用于辅助目标行为、行为改变理论和干预措施制定的整合，包含三个关键阶段和8个步骤。BCW提供了一个系统的和透明的方法来确认适宜的有理论依据的干预内容，以期在目标人群中引起改变。
COM-B模型是BCW的中心，帮助理解特定背景下的行为（干预措施制定的第一阶段）【15,17】。COM-B模型假设能力（C=Capability）、机会（O=Opportunity）和动机（M=Motivation）之间相互作用，能够解释行为（B=Behavior）和成为行为改变干预的焦点。在COM-B模型中，能力（C）是指个体进行目标行为的心理和身体能力；机会（O）是指存在于个体外部、影响行为成功可能的因素，即物理环境或社会环境；动机（M）涉及激发和指导行为的心理过程，包括反射动机和自发动机。
一旦通过COM-B模型确认了改变对象，BCW的第二和第三阶段将聚焦于干预制定者如何通过使用干预职能（Intervention functions）、政策分类、行为改变技巧和实施方式来辅助目标领域的改变。建议执行者使用APEASE标准来考虑干预设计【15】。APEASE标准被用以指导决定干预内容和如何在特定环境下执行干预【15,17】。
这些标准包括评估可承受性（Affordability）、实用性（Practicability）、有效性（Effectiveness）和成本效益分析（Cost-effectiveness）、接受度（Acceptability）、副作用/安全和公平（Side-effects/Safety&equity）。
本文所介绍的是迄今为止第一个公开报道的用于护理院的压力性损伤预防照护组合措施（CB）。我们描述了如何使用BCW支持照护组合执行计划设计中的理论驱动的过程。图1所示的逻辑模型展示了我们工作开始时的知识和理解、以及我们希望达到的结果。
图1: PI预防照护组合的逻辑模型，列出了护理院PI问题、PI的潜在行为原因和通过预防PI的受益路径。NHS=National Health Service；PI=Pressure injury；TVN=Tissue viability nurse
行为改变轮（BCW）可分为三个阶段，又可细分为8个步骤，如图2。
图2: BCW的实施阶段和步骤，制定照护组合的数据收集和分析过程。
阶段1: 理解行为
第一步：确认问题行为
通过文献复习确定员工不足、高离职率和员工知识匮乏是常见的PI预防障碍【10,11】，而良好的沟通和对PI预防的积极态度是促进因素【28-30】。
此外，对于PI预防最重要的是相信医护人员的行为直接影响PI的发生【31】。照护组合（CB）或许是改善指南和循证实践执行的有效工具【14】。
文献复习发现所有的照护组合（无论元素数量多少）可以减少患者不良结果风险和组合的效应随着元素数量的增加而减少。拥有8个行为改变技术的亚组的患者不良结果风险最低。然而，作者认为这些数据的质量非常低【14】。
第二和三步：选择和指定目标行为
共10名参与者参加工作坊，包括一名伤口护士和来自护理院的员工（4名医助和5名注册护士）。
第一轮投票结束后有6个临床干预措施进入第二轮，即皮肤护理、失禁护理、皮肤评估、体位变换、营养和水分摄入、和支撑面。
第二轮投票结束后将3个临床干预措施确定为PI预防照护组合的构成元素，即支撑面、皮肤检查和体位变化。
参与者对于准确和持续完成照护组合每一个元素所需要素的重要性进行了排序。所有人认为患者应每月接受PI风险评估以对高危患者启动照护组合。然而，对于一些高危患者或临床情况发生变化的患者，评估频率应该更高。照护组合中元素的执行频率应该由风险评估来确定。参与者一致认为护理院员工应该完成和记录针对高危患者的每一个照护组合元素，同时当某个元素无法完成时，应提供原因（如当患者拒绝改变体位时）。
第四步：确认需要改变什么以使得PI预防干预措施得以可靠执行
根据COM-B模型分析，下列因素对护理院PI预防有影响：心理和物理能力、物理和社会机会、反射动机。作者发现PI预防知识和技术的改善是必要的。尤其需要伤口护士提供关于PI和如何在护理院环境中预防PI的信息和培训。PI预防措施的执行应与患者PI发生风险相适应。如果无法完成某一方面的照护，必须予以记录。
阶段2: 确认干预选择
作者使用BCW定义关键的干预职能和政策类别，使用第四步确认的COM-B成分，可用以改善护理院内的PI预防。
第五步：干预职能
三个最适合的干预职能是：教育、培训和树立典型，如树立行为榜样如皮肤冠军。通过教育和培训增加护理院员工的知识和改善她们的技巧是促进PI预防的关键举措。
第六步：政策类别
最适合于获得行为改变的政策种类包括沟通/市场营销（如海报）、指南、规章制度和服务规定。
阶段3: 确认内容和执行选择
第七步：行为改变技术
使用行为改变技术分类系统V.1（包含93个行为改变技术）【27】和作者研究的发现，作者选择了7个被认为最适于促进行为改变和支持预防实践的技术（关于社会和环境效果的信息；关于健康结果的信息；行为反馈；行为后果反馈；提示/提醒；行为指导；行为演示）。
第八步：执行方式
制定计划，决定如何和由谁来在实践中执行照护组合。照护组合的执行在特定阶段有所差异，关键模式详见表2，如伤口护士进行面对面团队培训以解决护理院员工能力问题。
上述PI预防照护组合是第一个行为改变理论驱动的照护组合。通过与关键利益相关人员合作，使用COM-B模型和行为改变轮的步骤，最终确定照护组合三个元素：支撑面、皮肤检查和体位变换。行为改变职能（教育、培训、树立典型）通过具有理论依据的行为改变技术而实现。本照护组合适用于护理院环境，不同于医院环境中所用干预措施，没有包括失禁护理或营养/水分摄入。
照护组合通过将几个有潜在协同效应的临床干预措施纳入一个组合，越来越受到住院环境实践的重视。照护组合的结构可被用来促进员工可靠和持续的工作习惯改变。然而，有理论依据的照护组合报道不多。本文描述了如何为英国护理院开发PI预防照护组合和如何使用行为改变轮指导干预措施的制定。虽然在护理院中预防PI非常复杂、涉及多方面问题，本文所述结构化、透明的方法很好地促进了干预措施制定。研究的下一阶段是评估该照护组合在护理院执行的可行性。
内容转载自@慢伤前沿公众号！
