外渗的发生可能是因为导管刺破血管壁或静脉压增加而导致静脉穿刺部位的外漏。文献报道高达11%的儿科患者和高达70%的新生儿接受静脉内治疗后会经历静脉输液的外渗。
尽管外渗风险在周围静脉内插管更高，外渗损伤也可以发生于中心静脉插管。少量病例会因为外渗损伤而遗留长期的外观或功能障碍。
静脉输液泵并不能总是提醒护理人员外渗损伤的发生。将泵周期限制在1小时内可以提醒医护人员检查穿刺部位和肢体是否有外渗迹象而尽可能降低外渗造成的组织损伤的范围。谨慎护理和及时识别和治疗对于避免或减少损伤是关键。
目标
- 定义外渗损伤的分级和治疗
- 适用于儿童和新生儿患者
- 本指南不包含化疗药物外渗
- 请参见化疗药物外渗临床指南
术语定义
- 外渗（Extravasation）：发疱液体或药物从静脉意外渗漏至周围组织。
- 发疱剂（Vesicant）：能够造成水疱、组织腐烂或坏死的制剂。
- 透明质酸酶（Hyaluronidase）：一种可以分解组织内透明质酸的酶，可以加快外渗液体的再吸收。
风险因素
- 皮肤和血管易损性增加，如新生儿、多部位穿刺插管、化疗；
- 无法报告疼痛；
- 无法查看插管部位；
- 有中心静脉通路器械或周围静脉内置管的肢体被覆盖或无法肉眼检查；
- 长时间的静脉内治疗；
- 输注液体或药物的量、pH、渗透压和化学构成。
评估
1. 初始评估
输液时，应每小时对插管部位进行评估。没有输液时，应在输液前对插管部位评估和至少每8小时评估一次。
注：社区医疗中发生3/4级损伤时，应理解通知医疗团队。患者需要至上级医院接受医学评估和接受必要的治疗，治疗需要在1-2小时内开始以获得最好的结果。
2. 持续评估
外渗损伤发生后24小时持续观察受累部位以确保没有感染迹象或进一步的并发症。如果出现感染/并发症迹象，应继续对受损部位观察直到表现和症状缓解。出现任何感染表现，均应向医疗团队报告以决定是否需要给予抗生素治疗。
治疗
1. 急性期治疗
- 立即停止输液；
- 任何外渗损伤，应理解通知医疗团队；
- 大部分外渗损伤为1/2级，无需复杂干预来防止长期皮肤和软组织损伤；
- 3/4级损伤发生皮肤坏死、腔室综合症和需要外科手术介入的可能较大，情况依外渗溶液的类型和量而定。通知治疗团队后，可以决定是否需要请外科/整形科会诊。
*（婴幼儿）最低量的扑热息痛和蔗糖+/-吗啡
- 证据显示透明质酸酶冲洗对于肠外营养和氯化钙外渗有益。对高级别外渗损伤冲洗被用于防止广泛的皮肤缺损和避免手术。然而，冲洗来防止长期损伤的证据限于案例报道。
- 透明质酸酶应该在发生外渗后1-2小时内使用以获得最佳效果。
- 透明质酸酶不应用于血管收缩药物外渗（多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素等）。
- 是否使用透明质酸酶治疗是医疗团队的决定，应在病历中予以记录。
- 肢体神经血管情况恶化或可疑腔室综合症是外科急症。
冲洗治疗（Irrigation procedure）
- 麻醉后等待10分钟，开始治疗；
- 操作中不要使已形成的水疱破裂；
- 使用抗菌液清洁患肢；
- 受累部位四象限皮下浸润麻醉，1%利多卡因（最大0.15ml/kg）；
- 透明质酸酶冲洗（随后0.9%生理盐水冲洗）：在外渗损伤区周围及内注射总共5批次0.2ml等分剂量的透明质酸酶（1000单位/ml）；
- 生理盐水冲洗：使用0.9%生理盐水，通过透明质酸酶冲洗所做的四个穿刺点进行灌注，每等分剂量10-20ml；
- 如果管路仍然在原位，用3-5ml（0.9%）生理盐水浸润，然后移除；
- 对于冲洗穿刺点周围形成的水肿，可按摩消除；
- 如果外渗液体包括脂质，冲洗受损部位直至流出物变清澈；
- 大范围的外渗损伤可能需要在治疗过程中给予额外的局部浸润麻醉；
- 完成后，使用非封闭性敷料包扎；
- 抬高患肢；
- 如果有感染迹象，给予抗生素治疗；
- 治疗后的头24个小时内需护理人员持续观察受损部位，以及时发现不良事件；
- 医疗人员应在冲洗操作后1-2小时查看治疗评估以评估效果，然后在24小时后再次评估。
2. 后续管理
- 在患者病历中记录部位、范围和损伤治疗措施；
- 对于3/4级外渗损伤，在EMR中设置外渗LDA以监视损伤，头24小时内每小时，然后每班次；
- 保持患肢抬高直到肿胀消退；
- 对于3/4级损伤，给予适宜的镇痛；
- 任何时候，如果伤口出现感染，应进行伤口拭子培养、全血计数、CRP和血液培养，给予适宜的抗生素治疗。
随访和评估
• 1/2级损伤应该在24小时内再评估；
• 医疗人员应尽快审查3级损伤，评估损伤程度和确定是否需要请整形科会诊；
• 医疗人员应尽快审查4级损伤，并请整形科会诊评估组织损伤范围；
• 对于所有的外渗损伤，应根据机构要求进行“医疗事件”报告；
• 如果置管是由其他学科（如麻醉或外科）完成的，应予以通知。
特别考虑
• 使用标准的预防措施包括手部清洁和无菌技术；
• 患者安全警示，为3/4级外渗损伤进行医疗事件报告；
• 潜在的不良事件；烧伤、腔室综合症、组织坏死
证据列表
本指南为墨尔本皇家儿童医院所用临床指南。
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