昨天介绍了敷料改造的一般原则和耳朵、腋窝、关节部位应用敷料的技巧，今天我们继续介绍其它疑难解剖部位的应用方法。
手
手部应用敷料会严重限制患者的活动，因为病人要时刻警惕不随意触碰伤口区和保持敷料干燥，但这对于病人来说是比较困难的，因此我们需要尽可能地减少对患者日常活动的影响。此时最好使用防水、不限制手部功能和活动的敷料。对于手部边缘的伤口，可以借助一根手指作为支撑点，然后将敷料塑形、妥贴地固定在手的一侧（图12）。
图12：手外侧边缘伤口，以拇指和虎口作为锚点，敷料与手外侧妥贴固定
胸骨（Sternum）
大部分胸骨伤口是简单的外科切口，如果没有大的问题和并发症都可以一期愈合。然而有些伤口会感染、裂开或就是长不住。这个区域一个明显的问题是由于重力作用，渗液会朝着腹部向下引流。当敷料渗液吸收饱和后，渗液会向外漏，沿着乳房区域下面的皮肤皱褶扩散，引起皮肤浸渍。如果可以使用传统湿性敷料，例如水胶体，可以将其裁剪成蝴蝶状，能够很好地适应胸骨解剖（图13和14）。同时，如果伤口渗液量很多，可以用藻酸盐敷料或类似吸收性敷料作为一层敷料，也可以将泡沫敷料剪成蝴蝶状来使用。当对粘性敷料进行裁剪后，可能需要额外进行固定，例如用透气胶带（欧尼等）。
图13：蝴蝶状的水胶体敷料。
图14：剪成蝴蝶状的水胶体敷料固定在胸骨部位，可以有效防止渗液向下渗漏而引起皮肤浸渍。
造口周围（Peristomal area）
造口附近伤口应用敷料时要格外小心，如果可能，尽量避免敷料与造口垫的重叠。如果造口垫和敷料无可避免的要重叠，把需要经常更换的一方放在上方，以便容易更换（图15和16）。
图15：准备用于造口周围的经过裁剪的敷料
图16：固定好的敷料和造口垫
臀部和骶尾部（Buttocks and sacrum）
骶尾部的敷料一般很难固定。这一部位的形状、尺寸和质地常变化多端，肥胖患者尤其难以应对，因为臀部之间的可操作空间太小，使得敷料很难摆放和固定，即便勉强贴好，患者也感觉不舒服。相反，有些患者臀部有很尖的骨突，使得敷料很难妥贴；另外一些病人可能臀部的皮肤松垮多皱，敷料很难黏牢。
肛周的伤口处理起来很复杂，伤口和肛门之间可能仅有一小块完整皮肤，此外，该区域多毛且潮湿，都增加了应用敷料的难度。
很多厂家可提供专门为骶尾部设计的敷料，在一般患者的臀部表现都不错（图17和18）。一般骶尾部敷料的设计都很圆润和多弧度，这是为了增加敷料的顺应性。敷料越薄，越容易妥贴固定。这一解剖部位承受的摩擦力较大，尤其是在患者移动受限长期卧床或坐轮椅时。当患者在床上或椅子上滑动时，敷料边缘会承受很大的力量，因此厚的敷料容易卷边和揉搓在一起而有可能引起进一步的皮肤损伤。
图17：骶尾部敷料
图18：为渗液较多的骶尾部伤口设计的泡沫敷料
骶尾部敷料在贴上后需要一些时间来充分粘固，不要急于让患者使该部位受力，否则敷料容易粘不牢。如果可能的话，敷料贴上后的20至30分钟内不要让患者以骶尾部着力坐或者躺。骶尾部一般使用水胶体和泡沫敷料较多。
足（Feet）
糖尿病或关节炎的患者多见脚上的伤口。脚上应用敷料的主要问题是病人穿鞋后脚与鞋之间的空间较小，患者走路时伤口部位会承受较大压力和扭矩，常常使产品难以固定或容易造成二次伤害。在处理拇囊炎或肿胀关节时，很重要的一点是要注意渗液引流的方向。渗液很容易向着脚底的方向流，因此在固定敷料时要充分考虑到这一点（图19和20）。
图19：裁剪后的敷料更便于用于拇囊炎或肿胀的关节
图20：裁剪后的敷料很好地固定在足内侧
对糖尿病患者地伤口要进行常规检查，观察是否发生感染，因为糖尿病患者的脚部感觉丧失，常无法感知到感染引起的疼痛或刺激，因此选用透明产品或便于经常更换的产品较适合。如果患者病情等实际情况要求经常更换敷料，那么坚持使用可长时间穿戴的敷料（3天或更长）是不具有性价比的。此外，在粘性敷料“未成熟”时（不到该去除的时候）强行撕下容易造成伤害，例如水胶体敷料使用很短时间就撕下，因为没有吸收足够的渗液，粘性仍然很强，去除时容易造成皮肤损伤。
足跟（Heels）
很多公司都有专用于足跟的敷料产品（图21和22），这些产品可以妥贴地贴敷在（Folded around）足跟周围或象杯子一样罩住足跟。很多此类产品用于平均尺寸的足跟表现很好。然而，如果患者有水肿（或淋巴水肿），脚变得很肿大，或病人是小孩或婴儿，脚太过纤细，现成的产品就未必适用了。此时，可以用方形的产品自行裁剪制作足跟敷料。
图21：设计好的专用足跟敷料
图22：贴好后的足跟敷料
用标准方形产品裁剪后亦可以用于足跟（图23和24）。然而，需要注意的是如果用于成人，需要适用至少15*15cm的产品，太小则不足以覆盖足跟。适用面积稍大的敷料剪出的边可以够到足弓，固定更牢靠，不易卷边。
图23：方形敷料用于裁剪足跟敷料
图24：裁剪好的敷料用于足跟的效果
在固定敷料时需要考虑压力面。例如如果敷料先贴于足底，然后向上折叠固定于脚踝后面，此时裁剪边缘易受压力影响，当把脚往鞋里挤时边缘容易卷起。然而，如果是先围绕踝后固定，然后向下折叠在足底固定，敷料平滑的边缘更容易滑入鞋内而不卷边。
手指和脚趾（Digits）
在脚趾上应用敷料难度很大，因为脚趾经常挤在一起使得趾间空间狭小，且趾间臃肿的敷料常会造成额外的压力，尤其在鞋内。
手指很容易互相碰撞，且易出汗变湿。使用一些衬垫会对患者有很大帮助，尤其对于手工工人来说，会使得工作安全一些。当洗澡或洗涮时戴塑料手套会防止弄湿敷料。此外，尽量保持其它手部的活动度是必要的。
绷带辅助器（Bandage metal applicator）
当在手指和脚趾应用敷料时，应该尽量避免完全缠绕，否则当指或跖肿胀时容易产生止血带效应。因此，使用胶带和粘性产品时需要格外小心。管状绷带在此非常有用。应对肿胀区域时可以使用金属绷带辅助器（metal applicator），可以减少疼痛。如果没有这样的器具，可以用卷筒纸内的硬纸筒来代替。小尺寸的粘性敷料可以很容易贴敷在手指上，一些常用的形状如图25、26、27和28。对于足趾来说，用非粘性敷料加胶带固定更合适，因为胶带兼有粘性和延展度，可以很好的应对在行走时脚步承受的压力。
图25：适合于手指的敷料形状
图26：裁剪好的敷料固定在手指上
图27：用于脚趾的裁剪敷料
图28：裁剪好的敷料固定在大拇指上
脚趾间出现真菌感染很常见。短期使用抗菌剂对于改善感染时的皮肤潮湿和浸渍很有帮助，例如足癣感染。
结论
如果没有多一些思考和一点创造力，面对很多解剖部位，你会觉得缺少合适的敷料。本文介绍了一些高性价比的方法，可以使医务人员在伤口治疗实践中更熟悉产品和从容应对疑难解剖部位。很多人不愿易尝试对敷料进行改造，认为这是浪费。然而，如果因为敷料不合适而无法取得良好的治疗效果，才是最大的浪费，还可能增加敷料更换的频率和造成可能的皮肤损伤。
伤口师有责任对患者和伤口进行全面评估，然后与患者本人及其照护人员一起制定合理和现实的治疗目标。为了能达成目标和提供高质量的治疗，必须要对敷料的工作机制和限制有充分的理解和认识。这一点会鼓励伤口师以患者为中心，不断探寻创新方法，同时注重性价比。
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