世界卫生组织2016年发布第一版关于手术部位感染（SSIs）预防的指南，于2018年又发布了更新版，今天我们介绍一下其中关于先进敷料在预防SSI中应用之建议。
文中缩略词：
SSI 手术部位感染；
RCT 随机对照研究
GDG 指南制定小组
建议：
专家组建议对于一期闭合的外科手术伤口，不可以预防手术部位感染（SSI）为目的优先（于标准敷料）使用任何类型的先进敷料。
（Conditional recommendation/low quality of evidence）
什么是SSI？
建议的理论依据：
- 涉及研究中使用的先进敷料类型包括：水胶体、水活性、含银敷料（金属/离子）、PHMB敷料。标准敷料是干的吸收性敷料。
- 来自10个RCTs的低质量证据显示在一期闭合的手术切口上使用先进敷料与标准伤口敷料相比，并不能显著减少SSI的发生率。指南制定小组（GDG）一致同意先进敷料不应该作为减少SSI风险的预防性措施来使用。鉴于证据的质量不高，GDG决定该建议的强度应该是有条件的。
评价：
- 所收集的证据均针对成年病人，没有针对儿童群体的研究。然而，GDG认为该建议对于儿童病人亦有效；
- GDG确认一些与含银敷料使用相关的不良事件。过敏反应或皮肤刺激可能发生在一些病人中【1】；
- 对于离子型银敷料，GDG担心病人和医务人员可能暴露于纳米微粒。同时也指出微生物可能发生对于银和PHMB的耐药性；
- GDG也指出先进敷料在中低收入国家不易获得，且其使用会带来财务负担；
- GDG强调用于一期闭合外科伤口的敷料应该无菌，其使用应符合无菌技术；
- 所纳入的研究并没有针对负压伤口敷料的研究。该指南的另一部分建议对于成年患者的一期闭合切口中的高危伤口，可以预防性使用负压伤口治疗，以预防SSI的发生（参见指南的4.19）。
背景
在本指南中使用的术语“外科手术伤口”（Surgical wound）是指在手术室中用手术刀或其他尖锐切割器械所做切口，然后使用缝线、皮钉、粘性胶带、或胶水进行闭合，皮肤边缘紧密对合。使用敷料覆盖此类伤口是临床通用做法。敷料作为物理屏障保护伤口免受外源性污染，直至伤口变得不易被微生物侵入。敷料的另一个作用是吸收渗液以保持伤口干燥。
手术部位感染分类示意图
伤口敷料的种类颇多，先进敷料主要包括水胶体、水凝胶、聚亚安酯基质水胶体、透明膜等。Cochrane综述（2）及其更新（3）得出结论：对于使用敷料预防SSI，没有证据显示一种敷料优于其他任何敷料。
英国的NICE在2008年发布SSI预防和治疗指南，建议在术后使用适宜的敷料覆盖手术切口（4）。2013年的证据更新中指出没有任何特定类型的敷料在减少SSI的风险方面最为有效，尽管尼龙银敷料可能比纱布更有效。更新的指南建议进一步研究以确认现代敷料类型的有效性（5）。术后护理措施建议保持外科敷料不被干扰至少48小时，除非出现渗液外漏。然而，当前没有关于外科敷料类型的特定建议或指南（6-8）。
在对当前指南和综述中的证据来源和强度进行深度分析后，GDG决定进行系统回顾分析来评估先进敷料与标准外科敷料相比在预防SSI方面的有效性。
证据总结
证据回顾的目的是评估是否使用先进敷料在减少SSI风险方面比标准伤口敷料更有效。目标人群是所有年龄段接受外科手术的病人。主要结果是SSI和SSI相关死亡的出现。
10项RCTs（1, 9-17），包含一共2628名患者，比较了先进敷料与标准敷料。患者均为成年，接受了开胸、骨科、心脏、血管、整形、腹部和结直肠癌手术。研究中使用了水胶体、水活性和含银或PHMB敷料。此外，对于SSI的定义和术后随访周期不一。
总体来说，没有高质量证据支持先进敷料与标准敷料相比能显著减少SSI发生率。尤其是与标准敷料相比，非常低质量的证据显示先进敷料包括水胶体、水活性和含银敷料既无好处也无害。支持PHMB敷料的证据质量也很低。
所有研究仅包含成年患者，没有针对儿童病人的研究。此外，也没有研究报道了SSI相关的死亡率。
制定建议是考虑的其他因素
价值观和喜好
很多因素会影响外科医生和/或患者关于特定敷料使用的喜好。尽管在对10项RCTs的荟萃分析中没有发现对SSI预防的差异，一些研究报道了其他结果。2项RCTs评估了患者的舒适度，认为水胶体敷料比标准敷料更舒适（16,17）。其他研究报道了使用水胶体敷料更加美观（13）。此外，患者均希望敷料更换频率更低。
资源使用
先进敷料的成本和可及性可能是一个限制，尤其是对于中低收入国家。一些研究对使用水凝胶、水胶体或含银敷料造成的额外成本增加进行了研究。2项研究报道了使用水凝胶与标准敷料相比，更换频率少（10,16）。尽管水凝胶敷料的成本是标准敷料的2-5倍，对于无法进行敷料更换或需要再次到院进行换药的患者有好处（16）。一项研究指出使用标准敷料会占用更多护士时间，对于护理人员少的机构需要考虑这一点。除了成本之外，中低收入国家获取和正确使用湿性敷料或含银敷料会有困难。然而，有研究也报道水胶体敷料的使用并不复杂（15）。
未来研究方向
当前缺少大型、高质量的临床试验来研究不同类型敷料在SSI预防方面的效果。未来的临床研究应该重点关注大样本量和包含双盲的结果评估。良好设计的研究不仅需要在中低收入国家开展，而且需要针对儿科病人群体进行专门研究。GDG指出对于研究含银敷料在预防骨科和心脏手术SSI的特别关注。不良事件的评估应该在实验中予以考虑，包括银纳米微粒的可能作用。此外，比较不透明和透明敷料在术后肉眼检查、敷料更换频率，以及最终对SSI预防的效果等方面的作用应该会令人感兴趣。
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