伤口管理中的治疗方法众多，其主要的目标是使伤口尽快愈合。高压氧治疗（HBOT）作为一种流行的辅助治疗手段，有着数百年的历史，对于多种适应症有着不同的效果。
美国医保和医助服务中心（CMS）和潜水及高压氧医学会（UHMS）一共批准了15种适应症，且对其应用给出了详细的指南【1】。很多非专业人士会问为什么HBOT的使用会受限，答案是因为目前被认可的适应症都是基于研究证据。美国有很多HBOT中心会提供非CMS批准的适应症的治疗，但保险覆盖极有限。
足科应用存在于当前的CMS指南中，HBOT的治疗常会得到较好的结果。高压氧是一种辅助治疗，我们只能将其作为包含良好伤口诊疗的治疗计划的一部分。治疗实施需要认真的患者选择和教育。HBOT的常见足部应用包括Wagner 3期或以上的糖尿病足溃疡（DFUs）、慢性难治性骨髓炎、挽救存活不佳皮瓣等。
HBOT是指在高于大气压的环境中吸入纯氧。主要有两种舱：多人舱和单人舱。治疗期间患者吸入100%纯氧，舱内压力逐渐升之2.0-2.5ATA，持续1至2小时。
很多慢性和难治糖尿病伤口由于下肢血供不好而发生缺氧【2】。HBOT可以增加血液、血浆和组织内氧分压，进而导致血管生成、胶原蛋白生产和调整（通过氧气依赖的成纤维细胞和羟基化过程）和上皮化的增加。氧气能减少感染和组织坏死，增加白细胞氧化杀菌和抑制厌氧菌生长【1】。氧气浓度增加也会通过抑制前列腺素、gamma干扰素（IFNg）、白介素-1（IL-1）和白介素-6（IL-6）来减少炎症【3】。
让我们一起看一下HBOT治疗糖尿病伤口的指南
经皮血氧测量有助于判别病人是否会受益于HBOT。吸入100%纯氧情况下经皮氧分压测定（TcPO2）低于40mmHg表明HBOT治疗效果不佳【4,5】。吸入100%纯氧时TcPO2增加超过10mmHg和/或TcPO2值大于200mmHg，表明更好的治疗成功率【5,6】。
美国医疗卫生研究和质量机构（AHRQ）和潜水及高压氧医学会指南关于HBOT在DFUs的应用有如下建议【7】：
- 对于Wagner分期为2及以下DFUs，应避免使用HBOT；
- 对于Wagner分期3及以上的DFUs，如果30天治疗仍未有显著改善，建议增加HBOT作为标准治疗的辅助，以减少愈合不良和截肢的风险；
- 对于Wagner分期3及以上、刚刚接受了足部感染外科清创的DFUs（例如部分足趾或足趾截肢；溃疡清创至筋膜、滑囊或骨骼；足截肢；深部脓肿切开引流；或坏死性软组织感染治疗），建议在标准治疗外术后即给予HBOT治疗，以减少大的截肢和不完全愈合的风险。
对于HBOT在下肢糖尿病伤口的应用，Medicare表示患者必须同时满足下列3个条件【8】:
- 患有1型或2型糖尿病，因为糖尿病引起的下肢伤口；
- 伤口的Wagne分期为3或以上；
- 已经给予充足的标准伤口治疗，但未成功。
此外，对于HBOT治疗，如果30天治疗中可测量的愈合表现没有改善，Medicare也不会给予保险支付【8】。
你应该知道的禁忌症和可能的并发症
并非所有患者都适合接受HBOT。HBOT的绝对禁忌症是未经治疗的气胸，因为高压氧治疗过程中的加压和减压会导致张力性气胸和气体栓塞【9】。
HBOT的相对禁忌症包括在用某些药物例如博来霉素、顺铂（Platinol, Teva Pharma）、双硫仑（Antabuse）、阿霉素和醋酸磺胺米隆（Sulfamylon）。这是因为HBOT可能会增加其副作用（例如肺毒性、心脏毒性），但已发表的文献证据有限【9】。其他的相对禁忌症包括哮喘、幽闭恐惧症、先天性球形红细胞增多、慢性阻塞性肺病、咽鼓管功能障碍、高热、起搏器/硬膜外止痛泵、怀孕、癫痫发作和上呼吸道感染【10】。
虽然大部分患者能很好地耐受HBOT，临床人员应该牢记其有一些可能的并发症。
耳和鼻窦气压损伤是最常见的并发症。中耳气压损伤出现于接受HBOT治疗人群的2%【9】。其发生的原因是没有能够平衡耳内和环境的压力，更多出现于接受多次治疗的患者中。医生可采用自膨胀技术或鼓膜通气管来治疗耳部压力病。对于鼻窦压力损伤，医生会使用鼻血管收缩剂、激素和抗组胺药治疗【10】。
肺部起亚损伤罕见但其表现为咳嗽、肺功能减弱和或胸痛。治疗可以通过增加减压时间和胸廓造口术（气胸）【11】。
减压病是治疗中减压不当导致氮以气泡形式进入血液和组织中。症状包括瘙痒、疲劳、头痛、突然无力、肌肉疼痛、关节疼痛、眩晕、视野改变等。缓慢减压和呼吸100%纯氧可以减少其发生风险。减压病的治疗是吸氧和再加压【12】。
氧气毒性可能表现为癫痫发作和肺部症状如胸痛、咳嗽和肺活量减少。对于中枢神经系统毒性，可以停止吸氧和缩短治疗时间。减少氧气暴露时间对于解决肺部毒性也很关键【10】。HBOT也可能引起近视。然而，其通常是可逆的，在治疗后数天或数周后会自行缓解。
当前有关HBOT的证据
2016年Elraiyah等对HBOT作为DFUs治疗的辅助手段进行了系统回顾研究和荟萃分析【13】。他们发现在传统治疗（伤口治疗/清创和减压）之外增加HBOT能够增加愈合率和减少截肢率。然而，作者也指出由于所用方法质量较低而，当前的随机对照研究质量仅为中等。
2015年的一篇Cochrane报告指出，对于DFUs，HBOT能改善短期愈合（达6周），但在远期随访中并未发现同样效果【14】。作者也指出HBOT能减少慢性DFUs的截肢率。
关于成本和死亡率，Eggert和其同事发现对于Wagner分期3或4的DFUs，含有HBOT的保肢方案的平均成本为$33100，15个月的死亡率为35.4%；而接受下肢截肢患者的花费平均为$66000-$73000，15个月的死亡率更达到了47.2%【15】。
虽然很多研究都支持将HBOT用于伤口治疗，国际糖尿病足工作组（IWGDF）并没有发现确定的证据支持HBOT用于治疗糖尿病足感染【16】。
结论
须牢记HBOT不能替代良好的伤口治疗和清创。然而，HBOT可以是一种针对慢性DFUs的良好的辅助治疗手段。使用经皮氧分压测定有助于筛选合适的病人。须对患者进行细致评估以排除可能的禁忌症和并发症。实施HBOT治疗时，须有经过培训的医务人员和配备所需的设备。想要确立HBOT在伤口治疗中的效果，需要更多高质量的研究。
原文：PodiatryToday, Volume 29-Issue 10 - Ocotober 2016, Page: 16-18
作者：Eric Espensen, DPM, and Kayla Y. Song, DPM
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