近年来，糖尿病患病率在全球各地不断增长，导致糖尿病相关并发症发生率的增加，包括心血管疾病、肾病和糖尿病足疾病【1】。糖尿病和糖足疾病对带病个体的影响是复杂和多因素的。糖足疾病可以被定义为多种典型糖足病发症的存在，包括神经病变、缺血、感染和夏科氏神经关节病变【2】。糖足疾病常导致严重后果，如DFU、截肢和死亡。DFU是糖尿病人一生中的关键事件，且是疾病恶化的标志【3】。DFU患者的健康相关生活质量（Health related quality of life, HRQoL）会下降，可能会发生神经性疼痛、活动能力下降、睡眠障碍、渗液外漏、异味等症状【4】。
DFU的心理影响必须通过以患者为中心的管理方案来解决。DFU患者发生抑郁、焦虑、心理疾病、尴尬、耻辱和缺乏自我认同相关的问题等的风险很高【4】。社会心理因素，例如焦虑和抑郁，与伤口延迟愈合相关，而症状控制不良能致使患者的依从性降低【5】。
证据显示当患者能积极参与到其诊疗中时，结果会得以改善。因此，治疗目标应该包括优化整体健康和使患者全面参与治疗。然而，虽然可以很容易地检测糖尿病和DFU的身体方面，DFU患者的“安康”的概念较难以理解。例如，对于DFU患者，不愈合的伤口会对其安康带来负面影响，而且溃疡愈合患者的HRQoL也会降低，因为其担心复发、截肢、和/或终生治疗的需要【5, 6】。
HRQoL和安康
HRQoL是一个健康概念，代表了改善健康措施的终极目标【7】。美国疾病控制预防中心（CDC）在2011年将HRQoL定义为：个体对于其与健康相关的生活标准的认知评价，而安康（Wellbeing）特指积极情感和满足感的存在和没有持续的负面情绪【8】。Chadwick等（2016）认为患者的安康应该被认为是独立、但与HRQoL相联系的概念【4】。
DFU治疗应该以获得快速的伤口闭合和尽可能减少并发症和负面后果为目标，同时将患者的HRQoL恢复至溃疡之前的状态【9】。然而，关于DFU和安康的文献很少，且评估糖足患者安康的工具很少。然而，无法解决患者的安康会对临床和患者预后带来不良影响，且对健康行为有负面影响。
安康（Wellbeing）的定义：一系列因素的动态组合，包括身体、社会、心理和精神四个方面。安康的概念本质上是个体化的，会随着时间而变化，受到文化和环境的影响，但独立于伤口类型、病程或诊疗环境【5】。
安康的构成和范畴
个体的安康涵盖身体、社会、心理和精神方面，均会随着时间而变化，且相互关联。
身体健康（Physical wellbeing）：是指个体参与日常生活活动的能力，例如自我清洁和穿衣及吃饭等。影响安康的特定的伤口物理参数包括大小、位置、深度和伤口的病程【10】。疼痛被认为是与带伤（口）生活相关的最令人沮丧的症状之一【11】。其他常见的被报道的症状包括伤口渗液、异味、活动能力降低，这些症状单独或一起，会导致患者社会交往的减少和睡眠障碍【12】。
心理健康（Psychological wellbeing）：带伤生活的心理影响难以衡量，没有伤口带来的身体挑战那么直观具体。尽管如此，慢性伤口带来的心理影响被认为不仅与身体症状同等重要，而且相互关联【13】。上面提到的物理参数能导致负面情绪状态，例如焦虑和抑郁，影响个人身体形象和自尊，最终影响其整体心理健康【14】。这种负面情绪状态可能会导致不良健康行为，例如营养选择不佳、过量饮酒和吸烟【15】。还有证据显示心理的压抑会进而损害伤口愈合，当前证据显示心理干预在伤口愈合中发挥作用【16】。
社交健康（Social wellbeing）：慢性伤口会显著影响社交健康。伤口导致的活动受限（卧床/轮椅）会阻碍个体的社交活动。身体和心理因素能影响社交活动。例如，疼痛、异味、渗液过多、焦虑和抑郁都可以影响社交健康【13】。活动能力改变和频繁的就诊会给仍然工作的个体带来极大挑战。患者的独立性和生活质量均会下降【17】。
精神/文化健康（Spiritual/Cultural Wellbeing）：个体对其伤口的看法和对愈合的期望能在很大程度上被其精神和文化方面所影响【5】。医护人员应该考虑宗教/文化作用和让患者参与其诊疗计划以确保方案的整体性。个体文化和精神信仰对于患者的参与和与医护人员的互动有强大的影响【5】。
为了给患者提供最佳诊疗，临床医护人员必须认识到安康中身体、心理、社会、文化/精神方面之间的复杂的相互作用。
评估患者安康的障碍
改善健康和安康与经济和社会福祉相关。然而，很少有研究关注DFU患者安康的评估。因此，对DFU患者安康状况的评估常常在临床实践中被忽视。事实上，阻碍医护人员评估患者安康的障碍可能包括：临床工作太忙而没有时间、缺乏隐私、缺乏标准化的记录、没有标准化的工具、参与DFU患者诊疗的有不同的专业人员、或个体不愿意与医生谈论此事等【5】。
结果衡量
已发表的与DFU有关的研究主要聚焦于HRQoL，而不是安康的特定方面。近期的一份立场文件强调了安康的重要性和将其纳入未来伤口诊疗研究的需要【18】。HRQoL工具常聚焦于身体功能限制，而不是评估与安康相关的积极情绪，例如乐观、生活满足、充满对未来的希望等。
安康的心理方面与焦虑、抑郁【22】、悲伤、身体形象扭曲、自尊受挫【23】等症状相关，这些症状会导致患者的“无力”感【24】。文献经常报道的是身体方面的元素，因为各种结果评价会报道身体症状例如缺乏睡眠【25】、疼痛、渗出和活动受限问题。上述所提安康领域能影响社交领域，患者可能因为伤口而不愿意融入社会。
下表所列为DFU患者安康不同领域评估的研究。然而，没有标准化的工具采用整体方法来评估DFU患者的安康状况。The Wellbeing in Wounds Inventory被认为是第一个全面评估安康，被证明是衡量慢性伤口患者安康的有效和可靠的评价工具【26, 27】。然而，这是一个针对慢性伤口的通用评价工具。糖尿病相关安康评估工具是一个需要进一步研究的领域。
当前优化患者安康的策略
让患者参与其自身诊疗是越来越被接受的概念。患者参与可以被定义为如下：
对患者来说：积极参与其自身健康的管理，参与治疗方法选择的决策【28】。
对医护人员来说：熟悉患者和发展伙伴关系，确保信息的双向透明【28】。
改善DFU患者安康的新策略
建立治疗关系
有效的沟通对于优化以患者为中心的诊疗至关重要。创造体贴、高效和富有同情心的环境对于在患者和临床人员之间建立对等的关系至关重要。通过树立患者信心和信任、尊重患者作为“人”的个体和真诚倡导优化以患者为中心的诊疗，临床人员能够建立有效的治疗关系【5】。
询问启发问题
下列启发性问题可以用来评估慢性伤口病人的安康【5】:
- 你的伤口好转还是恶化了？请描述。如果是新伤口，如何发生的？
- 你的伤口是否在上周阻碍你进行正常工作和生活活动？如果是，什么事情？
- 什么造成你最大困扰/压抑？什么时候发生的？
- 是否有人能帮助你应对伤口？
- 什么能帮助你缓解/改善你带伤生活体验？
患者赋能和选择
有证据显示一个人对某种情况的控制越强，其遭受的痛苦和压抑就越少。因此，如果患者对其疾病具有控制或影响，其更可能参与对DFU的自我照护【29】。因此，医护人员必须赋能患者使其能掌控其疾病、伤口和治疗【30】。患者应该被鼓励开放地讨论治疗选择或顾虑，以便改善自我管理策略和增加依从性。
认识到个体伤口对患者安康的影响具有时间依赖性很重要；因此，持续、频繁的评估对于准确了解安康的不同范畴很关键。医护人员应该确保提出个性化问题，特别关注患者的与带伤生活影响相关的特定顾虑【5】。安康评估的通用方法可能适用于其他类型的慢性伤口，但不足以解决糖尿病相关挑战。
团队方法
多学科团队的所有成员应积极参与患者安康的评估。我们需要一种标准化的方法来进行患者安康的有效评估，同时确保医护人员创造适宜的环境来鼓励对话。
对于临床实践的意义
- DFUs能影响患者安康的所有范畴，即身体、心理、社交和精神/文化。
- DFU患者发生抑郁、焦虑、情绪疾病、尴尬、羞愧和自尊心受伤的风险增加。
- 负面的情绪状态会造成不良的健康行为，导致临床和患者预后不佳。
- 应该将患者安康作为以患者为中心的整体伤口管理计划的一部分来进行评估和衡量。
- 当前的评估工具主要是针对慢性伤口的通用方法，仅能解决安康的某些参数。目前还没有专门针对DFU患者的评价工具。
安康融合了心理健康和身体健康，是一种更加全面和整体的预防疾病和促进健康的方法。心理学、神经生物学和评测理论的进步提示我们可以在某种准确程度上衡量安康。
原文：journal of the european wound management association 2019 vol 20 no 1
内容转载自@慢伤前沿公众号！
