要点：
- 周围动脉疾病（PAD）常没有症状，很多患者没有得到正确和及时的诊断；
- 未获诊断的患者发生间歇性跛行、脑血管疾病和心血管疾病的风险高；
- 早期筛查、减少可改变的风险因素和正确的治疗能显著减少患病率和死亡率。
周围动脉疾病（Peripheral arterial disease, PAD）是指周围血管粥样硬化病变，最常发生于下肢。被阻塞的血管减少了下肢的血液和氧气供应，导致溃疡、伤口和截肢发生的风险增加。PAD还与心脑血管事件发生风险的增加相关。本文将讨论下肢PAD的病因、表现、风险因素和治疗。
PAD的主要风险因素包括吸烟、糖尿病、高胆固醇和家族史（Meru 2006）。超过50%的PAD病人可能没有任何临床症状，因此正确的诊断和治疗颇具挑战（Hirsch 2007；Norgren 2007）。
病因和表现
PAD是一种糖尿病的大血管并发症，主要由粥样硬化引起，脂质斑块的堆积不断缩小动脉管径，进而减少下肢的血液灌注。
根据疾病的进展程度，可能没有任何症状，也可能表现出轻至重度症状。PAD最常见的症状是间歇性跛行，病人常主诉疼痛和不适，活动后加剧，休息后缓解（McDermontt 2001；Norgren 2007）。间歇性跛行很少出现在足部，常出现于小腿、大腿和臀部（Abramson 2005）。随着疾病的进展，间歇性跛行的症状可能发展至严重肢体缺血、溃疡、休息时疼痛和坏疽（Varu 2010）。PAD的其他表现包括皮肤发亮、毛发缺失和远端苍白。
风险因素
PAD风险因素与其他动脉粥样硬化疾病如冠状动脉疾病的风险因素类似。可纠正的风险因素包括吸烟、糖尿病、高血压、高脂血症和久坐的生活方式。
吸烟者发生PAD的风险是非吸烟者的4倍以上。吸烟会损害血管内皮、促进凝血和加速粥样硬化的进展（Hirsch 1997）。
不可纠正的风险因素包括年龄和遗传基因。下列情况下病人的PAD风险增加：
- 年龄超过70岁；
- 50-69岁间，但有糖尿病或吸烟史；
- 40-49岁间，有糖尿病、有1个或多个粥样硬化相关风险因素、间歇性跛行、下肢脉搏触诊异常或非周围动脉有粥样硬化（如颈动脉、肾动脉和冠状动脉）（Layden 2012）。
一些研究显示吸烟和糖尿病是与PAD中间歇性跛行的发生最具相关性的因素（Abramson 2005）。
患有糖尿病的人群发生间歇性跛行的风险增加2倍。研究证实吸烟在预测PAD中比冠心病中具有更强的相关性（Kannel 1985）。有无症状PAD的人死于心血管疾病的风险增加6倍，包括心肌梗塞和中风（Hirsh 1997）。
筛查和诊断
尽管PAD带来了显著的死亡率和疾病负荷，其在很多病人中不会表现出任何症状，因此常常得不到诊断和有效治疗（Abramson 2005）。
加拿大心血管共识协会建议对有确认的心血管风险因素、40岁以上男性、和绝经后或50岁以上女性进行筛查（Anderson 2016）。
筛查和诊断建议如下：
- 详细的病史采集：Edinburgh跛行问卷；
- 体格检查（股动脉杂音和足动脉搏动）；
- 对于可疑PAD患者，使用静息ABPI检查来确定下肢PAD诊断；可疑人群具有以下表现的1个或多个：活动后腿部症状、不愈合伤口、年龄65岁及以上、或50岁及以上但有吸烟或糖尿病史；
- 使用ABPI来确认新的诊断，同时给所有PAD患者建立基线水平，无论严重程度如何；
- 使用TBI（Toe-brachial index）来确认硬化血管患者的PAD诊断；
- 当需要对PAD进行解剖定位来制定治疗计划时，节段性压力测量有所帮助。
诊断检查包括：
- ABPI<0.9可以确认PAD诊断；ABPI<0.4则为严重病例（图1）；
- 节段肢体压力；
- 脉动血流量记录；
- 多普勒速度波形分析；
- 功能性检查；
- 活动平板运动试验；
- 多普勒扫描；
- 先进影像技术。
风险因素管理
对于PAD患者，与其他动脉粥样硬化疾病如冠脉疾病和脑血管疾病一样，最好通过非药物和药物措施来管理可纠正风险因素。治疗目标包括改善功能性活动能力和生活质量、促进肢体存活和减少心血管事件的可能性。
运动治疗的效果最早在启动治疗4周时显现直至1年后。强调监护下锻炼非常重要，因为研究显示没有监视的锻炼常无效（Fokkenrood 2013）。
吸烟与PAD有很强的相关性吗，且吸烟者发生PAD的风险增加4倍以上（Abramson 2005）。表2所列为PAD风险因素的管理（Hiatt 2001；McPherson 2006）。
内科治疗
PAD药物治疗的目标是减少血管和跛行类事件，包括心肌梗塞、中风、跛行和死亡。治疗包括他汀类药物、ACE抑制剂、改善血糖控制、降低血压、抗血小板药物、和针对跛行的治疗。
介入和外科治疗
对于表现出间歇性跛行或严重跛行症状的严重PAD患者，可以考虑使用介入和外科治疗。其目标是减轻严重疼痛、保全肢体、改善生活质量和促进存活。这些治疗措施可能为微创（血管成形或支架）、或有创如下肢血管搭桥手术（Vartanian 2015）。
结论
PAD是心脑血管疾病、以及溃疡和截肢的指针。由于常常没有症状，PAD无法得到及时的诊断和治疗。筛查工具如Edinburgh问卷和ABPI，与积极的风险因素管理，对于减少患病率和死亡率来说是必要的。
Author：Miranda Tawfik
原文：Diabetic Foot Canada Volume 5 No 1 2017
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