深部组织损伤（DTIs）是多层组织坏死的表现，常由于骨突部位持续的机械压力所导致。尽管NPUAP发布了新的指南，给出了准确的描述，但临床实践中有很多非典型表现的病例，导致难以判断预后和制定治疗计划，进而造成治疗延迟/不充分或治疗过度。
NPUAP给出的DTI的定义是：局部皮肤出现持续的指压不褪色的暗红、栗色或紫色改变、或表皮分离而暴露深色伤口床或充血水疱，皮肤完整或不完整【1】。DTI常发生于因慢性病而卧床的病人、或由于创伤造成脊髓损伤、中风或其他疾病而导致的暂时性移动能力受限的病人；常见于仰卧位或坐位时骨突受力部位。DTI发生前的病理变化通常有4种，如下：
- 慢性/持续的组织细胞的机械性变形；
- 淋巴引流减少而导致的局部代谢废物和组织有毒酶的累积；
- 缺血再灌注损伤和缺血导致的炎症反应的产物造成的继发损伤；
- 局部血管缩窄至毛细血管堵塞，尤其是暴露于体位依赖性压力和有骨突的部位。
DTI的临床表现在晚期时（坏死组织界限清晰）最明显。不同类型组织血管分布的不同可以解释病变颜色的变化，受累区域皮肤受压不褪色的特性属于晚期表现。脂肪组织与真皮层相比血供较差，因此更容易受到缺血影响【2】；而真皮层的丰富血供使其有更好的耐受能力，具有更长的无症状时间，尽管由于之前描述的机制已经造成了真皮和皮子组织的损伤。严重临床表现的延迟出现可能可以解释诊断的不同特性。最终，机械压力或持续缺血造成皮肤坏死，标志着从内向外的缺血损伤过程已至末期。这些损伤的预后不一，从再消除致病压力（如机械压力或局部血管受压）后无需介入即可能缓解到需要长时间的强化伤口治疗，甚至多次清创后成为4期压力性损伤。
我们不仅要了解DTIs给患者带来的疾病负担，而且要清楚其诊疗对医疗系统造成的经济负担。美国治疗DTIs的年花费估计可达91亿至280多亿美金。进展至4期压力性损伤或DTIs的单病人额外增加治疗成本估计可达10万美金【3】。这些数字还不包括解决由这些损伤导致的法律诉讼的花费。每年，全美有6万人死于医源性DTIs的并发症。尽管预防和早期介入是任何伤口治疗计划的明确目标，但是一个伤口是否需要或将要需要治疗是必须要先做出的重要决定。常常，医护人员会基于机构标准、公开算法/指南或实践经验启动治疗【3-4】。虽然每种选择都有其优点，更切合实际的、具有高的（预后和治疗效果）预测价值的诊断方法是对标准诊疗的有益补充。
病例1
37岁男性，摩托车事故后2周，肋骨骨折、左腿腔室综合症筋膜切开术后，右侧臀部下方发生DTI而转至长期照护机构（图1A）。病人主诉DTI区域有一疼痛的肿块；该损伤被认为并非由摩托车事故所致。治疗团队决定暂不干预，选择密切观察受损区域，看是否出现组织破溃的恶化迹象，同时给予减压（2小时翻身和使用低失气床垫）。3周后，未进行外科伤口治疗手段，伤口缓解，没有出现其他并发症（图1B）。肿块缩小，疼痛减轻。决定延迟激进的外科干预而选择减压和密切局部观察完全是基于损伤的临床表现。
病例2
67岁男性，患有早期痴呆、周围神经病变、行走困难，因为右侧骶尾部/臀部疼痛、红斑和色素过度沉着1周至伤口门诊就诊（图2A）。病变区域覆盖保护性泡沫敷料（Biatain非粘连泡沫敷料），在家中使用空气床垫。患者被告知卧床时采用左侧卧位。
患者1周后返回随访，主诉其症状没有改变，疼痛水平加重。患者被带至手术室进行伤口探查，从骶尾至右侧臀部行5cm切口，发现皮下脂肪坏死，范围延伸至右侧臀筋膜，还包括了一薄片肌肉瓣。外科清创后，用生理盐水冲洗伤口，湿性敷料填塞。每日换药，共7天，然后改用NPWT治疗（VAC），125mmHg，持续模式，共8周。
患者术后1周至门诊随访，见肉芽组织增加（图2B），愈合进展。图2C为术后2个月时的伤口；此时，患者主诉没有疼痛，伤口使用NPWT治疗后愈合良好。11周时伤口完全愈合。
病例3
56岁女性，有慢性阻塞性肺病史，因为急性呼吸衰竭至急诊，诊断为左上肺叶肺炎收入重症监护室。出院后，被转至长期照护机构接受静脉内抗生素治疗（万古霉素治疗MRSA肺炎）。
入院时，发现患者右侧臀部有一疼痛的DTI（图3A）。基于初始临床表现，没有急于启动治疗，决定密切观察组织损伤恶化迹象，同时给予减压（定时翻身和低失气床垫）。
CT扫描（图3B）显示有轻微组织缺血伴水肿（低回声区域），但没有活动性坏死过程（如有，则需要立即治疗）。
1月随访时，患者伤口改善、尺寸缩小1半，过程中没有进行外科干预，只借助于之前所提的减压方法（图3C）。同时，患者的疼痛和不适也显著减轻。在患者门诊随访1月后，受损部位已经几乎无法辨认（图3D）。
讨论
DTIs的临床表现差异可能很大。损伤的病因可能是伤口形态的最大成因。损伤的成本，包括给患者造成的疾病负担和医院所需额外花费的照护成本，都是巨大的【3】。因此，对于是否要马上积极治疗和激进地解决可能是威胁生命的急症或密切观察、待其缓解的决定，常常只能基于某种意义上不完整的信息。如病例1和3所描述，相对严重外观的伤口如果给予适当的支持，可能会缓解，而不需要外科干预。尤其让大家感兴趣的是使用诊断影像学来辅助确定伤口的分期和预后【5-6】。病例3在入院时进行了CT扫描，显示了低至中度的组织损伤；因此，根据疾病的进展可以相对确定的作出采用保守治疗的决定。
Yabunaka等【5】报道了用其他影响学方法预测发生DTI或压疮的可能性。Aoi等【6】使用超声对于临床表现不明显而可能发生DTI、不可分期损伤或压疮的病例制定出预测画像。需要特别注意的证据时不连续的筋膜和低回声区域。研究【6】也证实这些损伤迹象不是由于剪切力或组织变形导致，而是由组织缺血和继发组织损伤所单独导致。
目前，在某些临床情况下，我们使用标准的诊断影像来识别临床仍然无法识别的损伤【5-6】。影像学方法的选择最好通过患者个体风险因素来指导（如生活方式、移动水平、目前疾病的病史）或依据机构的怀疑指数和可用技术。长波红外线（Long-wave infrared, LWIR）热成像技术被用于长期照护机构入院病人的初始诊断工具。该工具可以给出检测部位温度差异的即时信息，并区别炎症区域（温度增加0.25ºC-0.9ºC）和缺血区域（温度下降0.2ºC-0.5ºC）。由于其无创特性，可以用于序列评估以排除发展中的损伤或监测患者对治疗的反应。
高频谐波超声，另一种无创影像技术，其独特性在于不仅可以评估损伤，而且可以评估相关的血液供应【5-6】。组织弹性的变化与伤口的病理进展相关。这些变化是可以观察的，因为其使得组织的声学反射特性发生的变形。然而，这一机器比较笨重，需要在检测部位施加压力而造成疼痛。
经皮氧分压（Transcutaneous oximetry, TCOM）可以测量从毛细血管弥散至真皮层的氧气分压。尽管不是一种影像技术，TCOM利用了当存在供血不足时皮肤氧供应的低优先级别。组织氧气供应的干扰和任何继发的缺血将可以通过降低的氧分压被迅速发现，但这一方法需要花费较长时间，不太实用，通常在接受高压氧治疗时使用。
荧光注射血管造影是一种血管和末端组织评估的微创方法，可以对患者当前的灌注情况提供确定的影像。除了初始评估，其目前也用于血管介入手术治疗后的效果评价。但这一技术既费时又昂贵。
作者认为对于有发生压疮风险的病人，在入院时除细致的体格检查外加入某种影响学检查作为标准方案将会获益匪浅。当影响学检查提示存在肉眼无法发现的损伤时，可采取下列步骤来减轻疾病过程：
- 密切监视，每日由伤口专家检查受损部位；
- 如果符合适应症，收入专门病区，给予专门的减压器械（如减压床）；
- 由护理团队执行体位变换计划。
这些干预措施将会把更多的治疗资源用到风险最高的病人。更会减少法律诉讼的风险。
这些病例证明了DTIs存在不同临床表现和仅凭借临床表现进行诊断的困难。避免延误治疗对于解决这些损伤至关重要。影像学检查如CT、超声、LWIR热成像和其他方法被用于评估和预测结果【7】。这些方法应作为早期发现易感人群损伤的标准方法，预防进一步损伤，给予最恰当和迅速的治疗。
作者：Michael Wilson, Richard Simman
原文：Wounds 2018;30(10):306–309.
参考文献：
1. National Pressure Ulcer Advisory Panel. National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) announces a change in terminology from pressure ulcer to pressure injury and updates the stages of pressure injury. 2016. www.npuap.org/national-pressure-ulcer-advisory-panel-npuap-announces-a-change-in-terminology-from-pressure-ulcer-to-pressure-injury-and-updates-the-stages-of-pressure-injury.
2. Mari W, Younes S, Simman R. An unusual presentation of deep tissue injury, do we really understand it? A case report and literature review. Wounds. 2017;29(5):E32–E35.
3. Berkowitz DR, Brienza DM. Are all pressure ulcers the result of deep tissue injury? A review of the literature. Ostomy Wound Manage. 2007;53(10):34–38.
4. Sullivan R. A two-year retrospective review of suspected deep tissue injury evolution in adult acute care patients. Ostomy Wound Manage. 2013;59(9):30–39.
5. Yabunaka K, Iizaka S, Nakagami G, et al. Can ultrasonographic evaluation of subcutaneous fat predict pressure ulceration? J Wound Care. 2009;18(5):192, 194.
6. Aoi N, Yoshimura K, Kadono T, et al. Ultrasound assessment of deep tissue injury in pressure ulcers: possible prediction of pressure ulcer progression. Plast Reconstr Surg. 2009;124(2):540–550.
7. Langemo DK, Spahn JG. A reliability study using a long-wave infrared thermography device to identify relative tissue temperature variations of the body surface and underlying tissue. Adv Skin Wound Care. 2017;30(3):109–119.
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