本文原文作者为美国加州大学戴维斯医学中心伤口护理中心主任Holly Kirkland-Kyhn博士，中文译者为河北省唐县白求恩纪念医院的张瑞红老师，作者详细介绍见文末。
家庭造口护理
- 家庭照护者造口及潜在并发症管理的教育
作者：Kirkland-Kyhn, Holly, PhD, FNP-BC, GNP-BC; Martin, Sanaz, MS, RN;Zaratkiewicz, Sunniva, PhD, RN, CWCN; Whitmore, Morgan, MSN, RN; Young,Heather, M., PhD, RN, FAAN
原文：AJN The American Journal of Nursing: April 2018 -Volume 118 - Issue 4 - p 63–68
这篇文章是基于与美国退休者协会公共政策研究所的合作而发布的家庭照护者（Family caregiver）支持系列文章之一：你不再是一个人。证据表明，家庭照护者并没有获得足够他们所需要的关于家庭成员照护的相关知识。该系列文章和相应音像资料致力于帮助护理人员提供给家庭照护者家庭成员健康问题管理的工具。
本文目的是提供简单实用的知识，由护理人员教给有伤口护理任务的家庭照护者掌握的。每篇文章都有一个指导性视频资料的链接。为更有效的使用该系列资料，护士应首先阅读文本，以更好的理解相应内容从而帮助家庭照护者，鼓励照护者观看视频并提问。如想获取更多信息，查看护士资源库。
承担护理任务的家庭照护者视伤口和造口护理是他们最具挑战性的责任。尤其是造口护理可能因为其对身体隐私的介入及可能要接触身体分泌物的社会禁忌而导致不舒服的感觉和担忧，而且部分病人可能存在身体形象受损的问题。
一项对于家庭照护者的调查发现他们接受造口相关护理的帮助与其它护理任务相比要更多，可能是因为造口护理的复杂性。然而家庭照护者在造口及造口周围皮肤护理方面仍需要更多信息和训练。这篇文章和相应的视频目的是为教育执行造口和皮肤护理的家庭照护者的护理人员提供具体的指导。
病人和家庭参与
通过外科方式在身体造口可能会影响胃肠或泌尿系统的正常运行。造口与吻合口两个名词常常互相代替使用，但实际上，它们的意义有一些不同之处：造口导致吻合口的形成，造口是大肠或小肠或输尿管末端在腹壁形成的开口。造口改变了一个人身体的外在形象、部分机体功能，可能会对一个人的自我概念产生负面影响。病人住院期间应对这些问题时，为保证顺利出院，对护士来说参与到病人和照护者的造口及周围皮肤的护理中去是重要的。许多病人在重返家庭后要面临吻合口相关问题，一些并发症因为缺乏相关知识和技能。护士必须在出院前提供给病人或照护者专业的信息和资源，使得他们知道出院后他们可能会面临什么样的状况，熟知他们正在使用的产品，知道如何管理造口，知道何时需要联系专业的健康保健人员。
在开始造口教育和技能训练前，护理应该评估病人是否有疼痛或其它不适及其程度。术后疼痛会降低病人学习和记住新知识和技能的能力。护理应评估病人及照护者已有的知识和担忧以达到个体化教育的目的。当护士观察并教导照护者实践他们的技能时，护士应密切注意病人或照护者如何回应另外一个人，允许他们暂停咨询问题或表达担忧。因为造口护理是复杂的，病人或照护者可能需要多次的教育才能成功的掌握。护士能确保病人和照护者他们在管理造口时将越来越舒适，并能在最初阶段的不确定感或尴尬时给他们以安慰。
人工操作熟练性，包括造口袋的夹子或排放口，清空造口袋，去除或处理它；新的造口袋的更换，造口术后的病人护理需要掌握这些技能。病人及照护者知道怎样正确的评估造口及周围皮肤并了解潜在并发症的症状和体征同样重要。护理人员也应该以病人或照护者主要语言提供有关洗浴及用品、活动限制、服用药物、饮食和液体的相关信息。提供一些病人或照护者在家时可参考的教育资源是有益的，包括书面的信息或提供进一步支持的网站链接。例如，美国造口协会网就提供了很有用的造口护理相关资源的（见www.ostomy.org/Ostomy_Information.html），伤口、造口和失禁护理协会也同样提供了相关资源（见www.wocn.org/page/Patient Resources）。
造口和周围皮肤评估
向病人和照护者展示每次更换造口袋时如何评估造口及周围皮肤是术后教育的重要组成部分。正常的造口是粉红、潮湿的，略高于皮肤表面，功能正常（排泄物规律的排出）。然而，某些病人的皮肤可能会被浸渍。
异常的造口需要医疗干预，如颜色或高度改变（如造口明显突出于皮肤）或造口与周围皮肤分离。造口呈黑色或暗紫色时表示组织坏死，造口呈深红色、白色或黄色表明可能有创伤的出现。任何色泽的改变都可能是一种急症的出现。正常的周围皮肤是完整的，没有受损或皮疹的出现。任何异常，如皮疹、发红、皮肤破溃，通常是因排泻物泄露到皮肤上引起的导致接触性刺激性皮炎。这样的并发症应由卫生专业保健人员管理。
常见的并发症
并发症可能是周围皮肤相关的并发症，如高于造口，也可能是造口本身的并发症。造口并发症各种各样，包括排出物过多、缺血、回缩，脱垂、疝。家庭照护者最常遇到的周围皮肤破溃、乙状结肠或降结肠造口病人便秘、回肠造口病人因过多的排出液体出现脱水。这些并发症的出现可能会增加急诊入院或再次住院的发生。
可以理解的是，当并发症出现时病人或照护者对自己发现和正确处理的能力是有所顾虑的。与照护者讨论可能出现的并发症时，护士应告知其有关的症状或体征，如何预防并发症及其处理方法。例如，他们应该意识到，乙状结肠或降结肠术后管理时可能需要结肠灌洗以使肠道功能恢复正常、避免便秘。
回肠造口病人更可能出现水样便、高排泄，从而出现脱水。病人或照护者应知道病人持续出现24小时内排出量超过1000ml视为异常，是脱水的早期表现。可使用医院给他们的带刻度的容器测量排出量的多少。一天需排空造口袋6次或以上也可能是脱水的潜在表现。
造口袋的更换和排空
针对病人和照护者的教育应在术后病人在院期间尽快开始。集齐所有相关用品，护士应该建议病人或照护者在家更换或排空造口袋时也这样做。实际上，照护者可能想要储备好这些用品，常用的有一幅手套、纸巾或毛巾，有热水的盆，一把剪刀，一支钢笔或记号笔，新的造口袋，造口测量尺。所有物品放于一个袋子内以便于取用。
护士进行健康教育时，可以先从何时及如何清空或更换造口袋开始。有两种造口袋：一件式，底盘和袋是一体的；两件式，底盘和袋是分开的。有的袋是开口的，在袋尾有一个夹子或其它固定装置，也有袋子是封闭的。闭合式的袋子每次用后不能再重复使用。
袋子在三分之一或二分之一满时应清空。鼓励病人和照护者实际感知袋子什么时侯多满，什么时侯需排空。一般情况下，袋子每周需更换两次，如果有泄露或皮肤刺激发生时需更短的时间。确保在病人出院前给予病人或照护者尽可能多的机会以表达他们的顾虑，问问题及实际操作。在病人或照护者观看护士的操作后，他们应该能够陈述各个步骤。可以在http://links.com/AJN/A104，观看相关视频，该视频展示了护士给卧床病人更换造口袋的程序，在术后几天可能更容易。但是，病人及照护者应明白造口术后的病人清空及更换造口袋经常要坐在厕所内进行。
药物相关问题
回肠造口患者的药物吸收可能会被改变。一些药物可能因为不能被吸收而无效，如一些肠溶片或时间依赖性药物。病人或照护者需了解相关内容并在药剂师每次开具新的药物时提醒药剂师考虑造口可能对药物吸收的影响。
病人或照护者也需要了解服用缓泻剂的危险，缓泻剂会导致回肠造口病人出现大量液体丢失和脱水。尽管这些病人常常是水样稀便，不大可能会使用缓泻剂，仍应提醒他们的健康保健提供者应避免此类药物。
洗浴和活动
术后恢复期后，造口病人可以洗澡，带或不带造口袋都可以。肥皂或水如果用后充分冲洗或擦干不会危及外露的组织，水也不会流进去。当带着造口袋洗澡后，可以用毛巾或吹风机擦干或吹干底盘以预防潮湿相关性皮肤损害。
造口病人在造口袋固定良好的情况下是可以游泳的，造口袋在水中也能够维持良好的粘性。游泳前应该排空造口袋以减少泄露的可能性，病人应避免使用热疗的泳池，因为这可能会增加感染的可能。
大多数病人在术后并不需要对所穿的服装进行调整。但是，腰线以上的造口可能佩戴腰带或扎好衬衫困难。造口袋固定良好时，病人可以参加体育运动，但是如果该运动需要较多身体接触时应高度注意。经过几周的术后恢复期，病人应能够达到原来的体力和性生活水平。然而，他们和他们的配偶在调整他们的性生活体验时可能需要情感和心理支持，因为造口术可能影响性功能和身体功能。
造口术后的病人并没有旅行限制，但是在旅行卡上应用各种语言详细列出病人的护理需要（具体内容可从肠造口治疗师协会网站上下载，参见www.wcetn.org/index.php?option=com_content&view=article&id=83:country-travel-cards&catid=19:default&Itemid=154）。这些卡片可以做为安全核查点确认造口袋的安全有效及帮助病人或照护者在旅行过程中就病人的医学及造口护理需要进行沟通。
饮食和液体推荐
造口术后平衡饮食对维持良好健康有重要意义。病人通常要在术后肠鸣音恢复后要遵循液体限制或低纤维和低残留饮食。一般来说，病人应在水肿消退后大概六到八周后转归到正常饮食。
应告知病人或照护者缓慢进食新的饮食以评估这些食物对造口管理的影响。例如，许多常见的食物，会影响大便的性质、颜色和次数及尿量；气体及气味儿的产生。使用大小合适的造口袋，规律饮食，避免易产气的食物（如豆类、奶制品及洋葱）有助于预防造口袋的脱落及其它尴尬问题的产生。另外，有的造口袋有屏蔽气味的功能，消味颗粒可以加到造口袋里。
造口术后的病人维持充足的水分摄入非常重要。每日液体摄入量应至少48－64盎司。咖啡因类饮料如咖啡或茶会对增加尿及盐分。美国造口协会推荐病人在饮用咖啡类饮料时应增加液体摄入量以补偿因此增加的液体丢失。
规律饮食而不忽略每一餐有助于预防水样便的气体的产生。病人应该进食多样化的食物，避免可能会增加病人困扰的食物，如当病人有乳糖不耐受时应避免奶制品，可能引起堵塞的食物，如爆米花、蘑菇、坚果类。
家庭照护者护理程序
评估造口和周围皮肤
- 洗手，戴手套
- 伤口应该是粉红、潮湿，有高出皮肤的肉芽组织，功能正常。
- 周围皮肤无红疹及受损表现。
- 造口及周围皮肤衔接处应无受损和分层。
清空造口袋
- 洗手，戴口罩
- 当造口袋内容物三分之一或二分之一满时清空
- 让病人坐在厕所内打开夹子
- 将造口袋内容物倒入便器内
- 用厕纸或纸巾清洁造口袋的末端
- 卷起造口袋末端关闭夹子
- 脱手套，洗手
更换造口袋
- 洗手，戴手套
- 换袋前先倾倒内容物
- 移去旧的造口袋，使用“压揭法”，轻轻按压皮肤的同时，揭去底盘。将换下的造口袋置于废物袋内
- 用湿毛巾或纸巾清洁造口周围皮肤，不要使用乳剂或含酒精成分的产品，充分待干
- 评估造口周围的皮肤
- 使用造口测量尺测量造口的大小。术后八周内每次更换造口袋时均应测量造口的大小，造口会逐渐缩小。使用造口测量尺，在底盘上标记造口的轮廓及大小
- 剪裁底盘使其与造口大小相匹配
- 将底盘放于腋下用体表温度加温30秒，天气冷时适当延长时间。（这个步骤对于某些造口袋是不必要的，具体可参考制造商的推荐。）
- 将造口底盘揭去衬纸粘贴在造口上。确保造口袋末端是闭合的
- 丢弃污染的物品；脱手套，洗手
并发症的识别
脱水的症状和体征
- 每24小时水样便超过1000ml
- 过度干渴
- 浓缩尿，色深
- 虚弱
- 疲倦无力
怎么做？
- 寻求医学观察
- 让病人摄入混合了电解质的水（有家中经常饮用含有工业电解质成分的饮料如佳得乐或电解质水是有益的）
怎样预防脱水
- 确保病人不饮用高糖饮料，因其会导致更多的液体丢失和脱水。
- 鼓励病人每天至少饮用8－10杯水。
- 回肠造口术患者应摄入高钠、高纤维食物，因为其有助于维持肠道液体平衡。
堵塞症状和体征
- 结肠造口或回肠造口病人
- 稀薄透明液体便有恶臭
- 腹部绞痛
- 尿量减少，浓缩
- 腹部膨胀
- 造口肿胀
- 尿道造口术的病人；无尿
怎么做？
- 通知健康保健专业人员或前往急诊科
怎样预防堵塞？
- 鼓励病人每天至少饮用8-10杯水
- 确保病人少吃多餐，充分咀嚼食物
造口护理指导视频可在AARP’S website
造口袋的管理：http://links.lww.com/AJN/A104
更多信息的获取或想观看西班牙文视频，访问AARP’s Home Alone Alliance网页:www.aarp.org/nolongeralone
内容转载自@慢伤前沿公众号！
