根据对参与伤口管理的临床护理人员的调查，了解其日常面临的主要问题和应对之道（Box 1）。
慢性伤口的渗出
慢性伤口渗出过多会给患者带来巨大影响，常引起紧张和焦虑。问题伤口的治疗显著增加了医疗成本。渗液可以用吸收性敷料来管理，但是找到并解决渗出的原因更重要。在愈合中的伤口中，渗液能支持愈合和维持湿性伤口环境（Romanelli 2013）。慢性伤口中渗出过多可能由水肿、全身或局部感染、或失活组织或腐肉增加引起（Wounds UK 2013）。腐肉由死亡组织、细菌和中性粒细胞构成，会延长伤口愈合过程和增加渗出水平，渗液增加是机体为了促进自溶性清创的自然反应。
伤口床准备
腐肉清除和过多渗液的有效管理对于慢性伤口的愈合是必需的。
清创是伤口床准备的基石，涉及到死亡细胞和腐肉的清除（Wounds UK 2017）。通过适当的方法清除腐肉和定期清创（例如使用Debrisoft），渗液产生及其对伤口和周围皮肤的影响即会减轻。清创有助于管理生物负荷、改善微循环、管理渗液和使伤口的生物化学环境正常化（Strohal 2013）。
清创还可以破坏生物膜。生物膜被发现于60%的慢性伤口活检，但仅见于6%的急性伤口（Phillips 2010）。生物膜肉眼不可见，且通常不表现出经典的感染表现；有生物膜的伤口通常愈合停滞或延缓（Wounds UK 2017）。生物膜感染通常没有全身感染表现，清除后如果没有得到正确或有效的管理常很快复现（Box 2）。
清除慢性伤口的生物膜能促进伤口愈合。如果怀疑存在生物膜，应该采用以生物膜为基础的伤口治疗方案（清创+抗菌治疗）主动治疗（Wounds UK 2017）：
- 反复破坏和清除生物膜：通过激烈和主动的清洗和/或清创；
- 减少生物膜再形成：在生物膜清除治疗间歇期间使用抗菌敷料或局部抗菌制剂治疗。
定期清创
清创是一个持续的过程，应该在必要时重复进行（Wilcox 2013）。清创的方法包括自溶性、酶学、机械或外科等。Wilcox（2013）研究中，312744例伤口至少用一种清创方法治疗。这些伤口的近2/3（71%）得以愈合，而每周接受至少一次清创的伤口愈合时间显著短于其他情况。
Debrisoft（L&R）是一种单丝纤维清创垫，可以快速“拔起”（lift）组织碎屑（包括腐肉和渗液）并将其吸附于纤维间。其轻柔的作用可以清除愈合障碍而不损伤新生的活性组织，可以作为规律清创治疗的一部分。
有研究对生物膜管理路径在愈合停滞的慢性伤口中应用进行了审计。该路径包含了使用清创垫（Debrisoft）定期机械清创来消减生物膜和使用含有PHMB的生物纤维素敷料预防生物膜再形成。总共251名临床人员使用完整的2周路径治疗了251例伤口（70%下肢溃疡、9%压疮、6%糖足溃疡），结果显示232例（92%）在2周路径完成时效果颇佳。81%的病例报道渗出减少、92%腐肉和碎屑减少、90%肉芽组织和皮肤情况得到改善。该清创垫使用简单，可以由医护人员或患者操作，作用轻柔、无痛（Morris 2016）。
渗液管理
受访者一致认为渗液管理是伤口管理中最大的挑战之一。
日常临床实践中多见高渗出的伤口，渗液是与伤口相关的某种疾病或病因的外在表现。
渗液的主要作用是辅助关键愈合因子（如生长和免疫因子）的扩散和细胞在伤口床的迁移。渗液还可以促进细胞增殖、为细胞代谢提供营养、促进坏死组织的自溶性清创（Romanelli 2013）。随着伤口愈合的进展，渗液水平逐渐下降。
慢性伤口的“坏”渗液构成与“好”的不同，其含有细菌和死亡的白细胞、大量的炎性介质、和激活的基质金属蛋白酶（MMPs）。当慢性伤口陷于炎症期时，往往出现过多“坏”渗液，导致湿软、粘腻、充满异味的伤口，对患者生活质量造成极大影响。患者常因过多的渗液而感觉痛苦、孤立和尴尬。渗液过多可能会刺激周围皮肤和增加感染风险。慢性伤口的渗出增加常是由于腐肉的存在、细菌负荷的增加和水肿。治疗应包括定期清创去除腐肉和破坏生物膜、使用抗菌剂杀灭残留细菌，对于水肿患者，则需要给予压力治疗。有效的压力治疗能消除下肢水肿，进而减少渗出和促进愈合。
其他与渗液管理不佳相关的因素包括：伤口愈合阶段、局部因素（如伤口大小）、全身因素（如心脏、肾脏或肝脏功能障碍）、实践因素（如伤口位置或敷料选择不恰当或治疗措施不当）。
Vliwasorb Pro是一种超吸收、非常舒适的敷料，可用于浅表的中至重度渗出伤口，包括慢性和急性伤口。可以与压力治疗联合使用。敷料内芯能有效吸收和锁住蛋白酶和细菌，减少伤口床微生物负荷、异味和外漏风险（L&R 2018）。
在一项171例患者的研究中，至少在3次换药中使用Vliwasorb Pro，95%的医护人员报道该产品易于使用、98%认为吸收良好、94%报道患者满意、99%的使用者满意、95%的使用者认为其安全可靠（Efstathios 2017）。
结构化管理方法
Clare和John解释了如何选择适当的伤口床准备和渗液管理策略，并在TIMES框架下将其与结构化的整体伤口评估匹配。TIMES指出了伤口评估的5大原则，鼓励临床人员遵循结构化的管理方法。T代表组织、I为感染/炎症、M为湿度平衡、E为伤口边缘、S为周围皮肤。高度渗出伤口的管理需要使用高吸收敷料、或增加换药频率。选择对周围皮肤刺激少的清洗和清创操作、选择合适的敷料以减少换药频率等均有助于减少伤口及周围皮肤受损风险和减少与换药相关的紧张和压力。
结论
对于慢性难愈合伤口，解决导致其慢性的原因至关重要。管理策略应包括伤口床准备、清创、和消除生物膜。腐肉的存在、高细菌负荷和水肿常会导致渗出过多。确定并解决导致渗出增加的原因比管理渗液本身更重要，因此需要采取定期清创、消除生物膜、抗菌剂的审慎使用和水肿的压力治疗。
原文：Wounds UK | Vol 14 | No 1 | 2018
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