伤口评估和治疗流程记录

伤口管理实践中整个伤口治疗过程涉及多次连续的评估与治疗计划的评估/修正，这些过程须详细进行记录，如果没有数字化的记录系统，仍需要使用纸质的表格，今天分享一个伤口评估与治疗流程的记录指南，供大家参考，可根据所在医疗机构情况和规章调整使用。

用途：

用于记录系统伤口评估的所有参数，为伤口治疗计划的制定提供依据；
作为病历的一部分；
适用于所有伤口患者。

-本指南与“伤口评估与治疗流程表”配合使用；

-该指南不用于记录切口或引流管插口的评估。

一般考虑：

伤口评估是患者整体评估的一部分（包括心血管呼吸状态、营养状态等）；
伤口评估由接受过专业培训的医护人员完成，由评估人员记录所有参数；
记录使用黑色/蓝色圆珠笔；
确认存在伤口时即启动评估和治疗流程，每次更换敷料时完成记录。一个伤口对应一份表格。敷料更换的频率须根据伤口的情况和在用敷料的特性决定，在治疗计划中体现（表格的最后一部分）；
完整评估（Full assessment）每周（7天）做一次，或出现显著变化时进行（例如异味变化、伤口恶化）；评估包括测量伤口尺寸和评估其他所有的参数；
部分评估（Partial assessment）在更换敷料时完成，包括评估所有的伤口参数，但不需要测量尺寸；
当某一参数描述符合时，在相应的方框内打“√”；
当某一参数描述不符合或未评估时，在相应的方框内打“X”或留空；
当伤口深度、潜行或窦道超过1cm以上时，记录用于填充的敷料的数量；
当表格无法充分描述评估或治疗措施时，可以在病程记录或护理记录中进行记录；
当一个伤口分离，变为2个独立伤口时，关闭最初的“表格”，为每个伤口建立一个“表格”；
当2个伤口合并为一个伤口时，关闭最初的2个“表格”，为“新”的伤口建立一个新的“表格”；
如果没能按照既定计划完成敷料更换，在“完成治疗”栏里注明原因，例如患者拒绝；
当伤口愈合，不需要继续治疗时，注明日期，关闭“表格”；
表格内按照标准的格式、按照时间顺序进行填写；
如果治疗三周内没有显著的改善、或出现感染或恶化迹象，考虑改变治疗方案或咨询伤口专家。