本文为温州医科大学附属东阳医院崔飞飞老师编写，文末有联系方式，如有问题或疑问可以发邮件咨询。
皮肤和伤口护理的质量评估是国内外护士较敏感的问题，本问卷旨在调查临床护士对皮肤和伤口护理相关问题的反映。因此，非常感谢感谢这么多护士为此作出反应调查。由于本问卷是非随机小样本调查，因此我们的研究结果会存在局限性，导致不能广泛推广。该调查结果会给临床护士在皮肤和伤口护理领域提供给一些见解，然而还需要进一步的研究，本问卷调查结果显示临床护士在基础护理教育和继续教育培训方面需要得到更多的教育。压力性损伤的准确分期，从CMS 管理者的角度和临床角度来说都是非常重要。随着老龄化人口趋势加剧，慢性动、静脉溃疡、压力性损伤、烧、烫伤等伤口不断增加，认识压力治疗的重要性，了解并掌握压力绷带/敷料将会成为临床护士的一项基本护理技能。该调查结果揭示不管是临床实习的护理学生还是临床护士都需要得到更多伤口护理方面的教育。
下文将介绍一些相关的皮肤和伤口护理常见的问题及解析，以问卷调查的形式，其中设有小标题，这些小标题的设置有正面的，也有反面的。
1. 湿-干纱布敷料（Wet-to-dry gauze）是治疗伴有新鲜肉芽组织慢性伤口的最佳治疗方案（这种说法是否正确，针对此进行调查结果如下）
2005年调查发现63%的临床护士认为这种说法是错误的，而2012年的调查发现56%的临床护士认为这种说法是错误的。我们好奇为什么2012年的调查，调查结果与2005年会有这么大的差异，想知道是否该问卷设置的问题措辞会成为导致这种现象发生的因素。对于湿-干纱布敷料，一旦敷料变干就不能维持伤口愈合所需要的环境。一般情况下，湿-干纱布敷料应避免用于伴有新鲜肉芽组织的慢性伤口，因为当去除伤口敷料时，变干的敷料可能会与伤口床粘连而使新鲜肉芽组织被一并去除，造成创面的二次损伤。即使湿性伤口愈合的理念提出已经有20 多年，但许多医疗机构的仍然规定使用湿-干纱布敷料的治疗方法。其作为伤口床准备过程中机械清创的一种类型，但湿-干敷料治疗的方法仅用于有坏死或腐肉组织。由于干燥敷料与组织粘附紧密，当去除敷料时，会给患者带来极大的疼痛不适感。这是CMS在指导长期照护机构中建议限制使用的湿-干纱布敷料原因之一。
2. 皮肤撕脱伤的最佳治疗方案是使用粘性敷料（这种说法是否正确，针对此进行调查结果如下）
调查结果发现71%的临床护士认为这种说法是不正确的。她（他）们知道，粘性敷料不适合使用在皮肤撕裂伤患者，因为当敷料去除时可能会造成受损皮肤发生继发性损伤。
皮肤撕脱伤是由于外力/剪切力/其他原因造成的部分或全层皮肤组织受损的急性伤口。这种伤口要选择非粘连、能够保护脆弱的受损组织、能够减少换药次数，去除敷料时不会造成额外损伤的敷料。然而，研究报道，皮肤撕脱伤常常被家属及临床医护人员忽视。国际皮肤撕脱伤顾问小组 (ISTAP) 发表了一篇关于皮肤撕裂伤预防、评估和治疗推荐的文献，其中包括经过验证的、简化的新型分类系统。该顾问小组在ISTAP网站上提供了许多有用的关于皮肤撕脱伤的教育资源（www.skintears.org）
3. 所有有发生压力性损伤风险的患者都应该每隔2小时进行翻身/更换体位（这种说法是否正确，针对此进行调查结果如下）
调查结果表明91%的临床护士认为这种说法是正确的。但是不是真的需要这样做？其实大多数临床护士对这个问题的回答不正确。明确的说是不完全正确的，需要结合时机及采取的预防措施。但并不意味者这是个很难回答的问题。相反，我们提出这个问题旨在强调临床实践中需要改变。在过去，有压力性损伤风险的患者每2小时翻身和重新定位是标准。然而，美国国家压疮顾问小组（NPUAP）和一些研究人员认为这个标准已经不适当了。新的研究支持NPUAP的建议，需要根据支撑患者床垫的材质或支持面的类型及患者本身情况决定翻身/重新定位的时间。NPUAP研究人员推荐更换体位/翻身频率受所采用支持表面材质的影响（证据推荐等级为A级）。
此外，研究人员表明，如果患者所使用的是非压力性重新分配床垫，与粘弹性泡沫床垫相比，可能需要更高的翻身频率。重新更换体位/翻身频率应取决于能够使压力得到重新分配的支撑面的质量。美国国家压疮顾问小组证据推荐，在治疗压力性损伤时，需要提供能够使压力得到重新分配，并且能够减少剪切力和控制局部微环境的支撑面（证据推荐等级为C级）。例如，伴有多个伴发疾病，发生压力性损伤风险很高的患者可能需要每个小时更换体位使局部受压组织的压力得到重新分配，然而发生压力性损伤较低的风险患者可能只需要每3-4个小时进行重新更换体位即可。所以，说到压力性损伤/或者有发生的风险，需要根据患者的具体情况和所采用的支撑面的材质决定翻身/更换体位的时间，而不是像以往一样以每2小时的频率进行更换体位/翻身。
4. 局部使用酶制剂可以有效的去除慢性伤口的坏死组织（这种说法是否正确，针对此进行调查结果如下）
2012年的调查结果表明，78%的临床护士认为这种说法是正确的。而2005年的调查结果表明，89%的临床护士认为这种说法是正确的。从2005~2012年酶制剂产品改变了很多，特别是美国食品及药物管理局（ FDA ）从美国市场移除了所有木瓜蛋白酶尿素产品。一些调查对象告诉我们，在伤口护理中他们并不使用酶制剂作为伤口清创的方法，这可以解释在临床实践中酶制剂使用的知识缺乏。自从FDA 去除市场上其他酶制剂类型，目前在美国只有一种酶制剂得到FDA的认可。
经研究表明，酶制剂去除伤口表面的坏死组织是安全和有效的途径，但与外科清创相比，酶制剂清创需要花费很长时间，而且使用酶制剂清创时需要每天更换敷料。但需要注意的是，酶制剂作为一种药物，需要医疗服务机构的处方才能使用。与其他任何药物一样，在使用时必须遵循药物管理制造商的说明。
5. 许多医疗机构对定期进行伤口完整性评估并进行记录是有明确规定的（这种说法是否正确，针对此进行调查结果如下）。
2005年的调查结果表明，88%的临床护士认为该问题是正确的，2012年的结果表明，90%的临床护士认为是正确的。随着医患矛盾的激化和伤口护理教育的发展，伤口护理的评估和记录已经成为临床护理过程中不可或缺的一部分。正确、规范的伤口评估和记录不仅可以作为法律证据，而且通过记录伤口的状况，可以明确当前的伤口愈合的进展情况，也有利于临床伤口案例的整理和分享。令我们欣喜的是，在受调查对象的机构中，都有定期对伤口完整性进行评估并准确、规范记录的规定。
大多数医疗机构和伤口实习基地的基本原则是患者入院时需要对其皮肤及伴有的伤口进行整体性评估并进行记录，之后至少每周再进行评估。如果发现伤口发生变化或恶化需要重新进行评估。伤口的完整性评估可以作为临床决策的指导，所以要确保将伤口评估的结果传递给其他医疗卫生保健提供者和护理的同事们，尤其是伤口护理小组需要确定患者的护理计划的时候。
6. 我能够辨别压力性损伤患者的6个分期（针对此进行调查结果如下）。
2005年压力性损伤的分期为4期（Ⅰ～Ⅳ）调查结果表明，70%的临床护士认为能够准确区分，但2012年（压力性损伤的分期在原来的基础上增加不明确分期和可疑深部组织损伤期）的调查结果表明，55%的临床护士认为能够辨别。与2005年相比，2012年调查结果显示准确率有所下降。调查结果反应的这些信息，是否问题措辞的影响的结果。我们不能确定是否压力性损伤的6个分期使调查对象容易混淆或难以区分。一些调查对象仍然不知道美国国家压疮顾问小组现在将压力性损伤分为6期，原来4期基础上，又增加了不明确分期和可疑深部组织损伤期。
7. 留取伤口细菌培养样本的选择方法常用的有哪些方法（针对此进行调查结果如下）。
2005年和2012年的调查结果表明，98%的临床护士认为留取伤口细菌培养样本的常用的方法是拭子细菌培养的方法。然而还有渗液留取样本和组织活检的方法进行伤口细菌培养。留取渗液和组织活检进行培养不是临床护士可以操作的，除非是临床医生或是有执照的临床专科护理师。伤口一旦发生感染可以依靠简单易行的拭子细菌培养的方法进行诊断，其结果可以帮助诊断耐药菌或作为抗生素治疗的指南。为了取得拭子培养的有效和可靠性，在留取标本时最好将伤口的坏死组织清除，清洗干净或者从健康组织留取标本。本次调查并没有涉及有多少医疗机构不进行伤口的细菌培养，这将是一个很好的建议，将在下次的临床调查中涉及这一问题。虽然拭子细菌培养是临床最便捷的方法，但往往由于操作程序或方法不到，导致结果正确性不能确定，组织活检来检验伤口的细菌情况是最有效的，但需要伦理委员会的同意和家属及患者的知情同意。
8. 您所在的医疗机构中对慢性伤口患者进行换药时需要戴无菌手套（针对此进行调查结果如下）。
2005年的调查结果显示，35%的临床护士认为在给慢性伤口患者更换敷料时需要戴无菌手套；2012年仅有25%认为需要戴无菌手套。实际上在处理临床上慢性创面时是佩戴无菌手套还是戴清洁手套取决于病人的危险因素及伤口类型。调查的结果和目前临床实践结果是一致的。一般情况下，当接触无菌区域、消毒器械和使用无菌敷料时需要使用无菌手套。在对普通的、没有感染风险的、进行伤口护理、治疗时和常规更换敷料时佩戴清洁手套是合适的。
9. 压力治疗是治疗静脉溃疡的金标准。并且知道如何使用多层绷带或敷料进行加压包扎（针对此进行调查结果如下）。
2005年的调查结果显示，71%临床护士认为是正确的，然而2012年的调查结果显示，68%的临床护士认为是正确的。与2005年调查的结果相比，2012年知道如何使用多层绑带/敷料进行包扎的比例有所下降。压力疗法是治疗静脉溃疡的金标准，为了了解临床护士在护理静脉溃疡患者时是否缺乏这项操作或缺乏这种意识，特此提出该问题。Cochrane 文献系统评价强调压力疗法在下肢静脉溃疡愈合中的重要性，八个随机对照的试验结果 (Rct) 显示与常规治疗方法相比，使用压力疗法的静脉溃疡患者的愈合效果极佳。压力治疗使用不同的材质治疗效果也是有差异的。一项随机对照试验结果发现与没有弹性的绷带相比，使用双层弹性绷带的下肢静脉溃疡患者愈合佳；另一项随机对照试验结果表明与没有弹性的绷带相比，使用三层弹性绷带的下肢静脉溃疡患者愈合佳；其他方面无差异，五个随机对照试验结果表明使用四层绷带的下肢静脉溃疡的患者比使用短延展性绷带患者的愈合速度更快。预后情况不同的患者的受益是一致的。此外，高压力似乎比低压力更有效，多层绷带比单层绷带更有效。多层弹性绷带系统提高了舒适度，因此，患者的依从性更高，并且其总体花费更少。
现在，我们回顾一下为什么压力治疗是治疗静脉性溃疡的金标准，那么临床护士在应用压力治疗系统中的能力如何？本次调查结果根据护士的角色和机构的不同而不同。由于多数下肢静脉溃疡患者在社区卫生医疗服务中心或伤口门诊进行治疗，无疑在这些医疗机构的临床护士知道压迫治疗是治疗静脉溃疡的金标准 (分别为91%，n=104和97%，n=29)。在这些医疗结构的大多数护理工作者知道如何使用压力绷带进行包扎：社区卫生医疗服务中心81%(n=92) ；伤口门诊 80%(n=23) 。然而在长期照护机构的护士不知道压力疗法是治疗静脉溃疡的金标准的比例较高 (69%，n=95)，但 (76%，n=104) 却知道如何使用压力绷带。然而还有一些医疗机构的护士 (73%，n=201) 知道压力疗法是治疗静脉溃疡的金标准，但却不知道如何使用压力绷带进行包扎治疗 (54%，n=149)。由此可以得出，针对压力绷带进行包扎治疗静脉溃疡的方法仍然需要进行继续教育，包括评估临床护士的胜任能力。
10. 在基础护理教育计划中，愿意并能够接受关于慢性伤口护理的教育培训（针对此进行调查结果如下）。
2005年的调查结果显示，30%临床护士认为接受过慢性伤口相关知识教育培训，2012年32%的临床护士接受过教育培训。研究发现，临床护士的年资可能会影响这种结果。临床护士经验越丰富，她（他）们接受伤口护理培训教育可能就越少。护士年资2~3年，47%的临床护士愿意接受教育培训；4~5年，42%愿意接受培训；6~10年，43%的愿意接受培训；16~20年，32%的愿意接受培训；大于20年的，仅有23的愿意接受培训。 2005年调查后，伤口护理教育得到了改善，临床护士的意识有所提高。实际上你不知道什么是你不知道的，直到积累了一定的经验才能知道那一块还是比较薄弱的。然而79%的理学护理硕士针对该问题没有回应。临床一些护士反应在他们的基础护理教育计划中，对于慢性伤口的护理缺乏足够的教育。根据医疗服务机构的不同，他们的反应也是不同的，在社区医疗服务中心，43%的护士反应愿意并能够接受慢性伤口护理教育培训；在长期照护机构中，33%的护士愿意并能接受教育培训，医院中29%的护士愿意并能接受培训，或安宁疗护中心29%的愿意并能够接受培训。39%临床护士 ，36%的主管护师/护士长愿意并能够接受慢性伤口的培训，但仅有22%的主管/管理者和5%高级护师/临床护理专家愿意并能够接受慢性伤口的教育培训。因此，教育工作者将慢性伤口的护理内容纳入护士的教育培训课程中。
多数临床护士认为对倒夜班的护士和其他非护理学科的人员进行慢性伤口相关知识进行继续教育培训是非常重要的。值得庆幸的是，随着互联网的发展和国内外教育者对慢性伤口护理的重视，更多的临床护士将会从国际和地区伤口护理的专题讨论会中获取更多的知识及在该领域最新的证据。
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