介绍
碘是一种高效的局部抗菌剂，在伤口治疗的应用已经超过170年。碘具有广谱抗微生物活性，对细菌、分枝杆菌、真菌、原虫和病毒均有效，可以用于治疗急性和慢性伤口【1】。此外，碘还具有廉价和易用的优点，但其作为局部抗菌剂并没有被充分利用，主要原因是人们对其毒性的担忧。
碘是什么？
碘是一种自然的紫黑色、非金属元素，在人体代谢中扮演着重要的角色。碘对于甲状腺素的合成是必需的，碘缺乏会造成甲减。碘在自然界中以碘离子的形式存在于海水、鱼、牡蛎和某些海草中【2】。在富含碘的土壤中生长的蔬菜和乳制品中也能发现碘。碘被认为是最强有力的抗菌剂【3】。
碘在伤口愈合中的历史
在公元前4世纪，碘还没有被发现前，亚里士多德的学生Theophrastus记录了富含碘的海藻可以减轻晒伤的疼痛【4】。第一个用于伤口治疗中抗菌的碘制剂是Lugol’s溶液，其含有元素碘和鉀，于1829年法国医生J.G.A.Lugol发明的【5】。该溶液也曾在美国内战期间用于治疗伤口。
碘的抗菌特性首先在1882年由Davaine证实【6】。在第一次世界大战中，Alexander Fleming发现与石炭酸相比，碘能够减少受伤士兵中气性坏疽的发生率【7】。自19世纪中期开始，碘制剂在预防手术部位感染中发挥着重要作用。聚维酮碘常用于手术前患者的皮肤消毒，也被用于外科医生和手术室人员的皮肤清洁和术前刷手。
碘的早期应用包括水溶和酒精碘制剂，具有令人不快的副作用，例如疼痛、刺激和皮肤着色等。
为什么如今的碘是安全的？
碘伏（Iodophor）于1950年代被开发出来，其克服了与元素碘相关的副作用，其应用更安全、疼痛大为减轻，但是与元素碘有同样的效果，适合广泛推广应用。
将碘与另一分子结合可以降低毒性，碘会从复合物中缓慢释放出来，而不是一次高浓度释放。碘伏是将碘与一种可溶性的制剂或载体相结合。当与伤口深夜接触时，水溶性的复合体会将碘缓慢释放出来，维持低浓度的游离碘。这种低浓度的缓释可以帮助减轻游离单质碘相关的不良副作用。
现代碘制剂
现代伤口敷料中最常用的两种含碘消毒剂（表1）是：
- 聚维酮碘（PVP-I）：一种元素碘和聚乙烯吡咯烷酮构成的化学复合物。市售敷料产品包括Inadine（Acelity）和Braunol（B Braun）。
- 卡地姆碘（Cadexomer iodine）：一种碘和多糖的复合体。市售敷料产品包括Iodoflex（S&N）和Iodosorb（S&N），可以作为抗菌填充产品，尤其是针对腔洞伤口。
表1: 含碘伤口敷料
聚维酮碘于1960年代引入市场，目前是临床最常用的含碘消毒剂。有不同配方，包括溶液、霜剂、膏剂、喷剂和伤口敷料。
支持碘应用的证据有哪些？
对于PVP-I在伤口愈合中的应用，有广泛的证据支持（表2）【8】，但其应用仍然存有一些争议，主要是围绕毒性、全身吸收、和延迟伤口愈合等方面的。有人认为碘对于参与伤口愈合的细胞有不良影响，因此其安全心和有效性被质疑。
表2: 自1980年开始关于碘的主要研究
一些研究分析了相互冲突的证据，发现基于动物模型的研究倾向于支持碘的细胞毒性，而人体研究则支持PVP-I能通过降低细菌负荷和减少感染率来帮助伤口愈合【9, 10】。有研究证实PVP-I不进可以显著改善慢性下肢静脉溃疡的愈合率，而且没有在体细胞毒性【11】。
卡地姆碘的有效性在动物模型和人体临床研究中均得到了证实。研究发现其可以显著减少与慢性伤口（压力性损伤【12】、下肢静脉溃疡【13】）感染相关的症状（如渗出、红斑、水肿、疼痛）。
除了具有抗菌效应外，体外研究还发现卡地姆碘对人体成纤维细胞活性没有毒性【14】，还能够增加慢性伤口的上皮化【15, 16】。然而，其作用机制还没有被充分证明，还需要更多研究来确定是否伤口病因在其中的作用。
碘作为抗菌剂的作用机制
碘的确切的抗菌机制还未被充分了解，但人们相信与其能快速穿透微生物细胞壁的能力有关【17】。Schreier等对PVP-I的研究发现其对细菌细胞蛋白和酶的结构和功能有影响，其可以通过阻断氢键和改变细胞膜结构来损害细胞功能【1, 3】。PVI-I的多重作用机制可以使其能够快速杀死微生物和阻止细菌耐药性的出现。因为碘的抗菌活性与一些对细胞壁的直接毒性作用相关，而不是通过特定的分子途径（如抗生素），耐药性的发生可能性不大，也鲜有报道（图1）【8】。
碘对MRSA有效吗？
PVP-I是一种高效的广谱抗菌剂，已经有大量的体外研究证据证明。已经证实其对普通的伤口培养细菌【18, 19】和抗生素耐药菌【20】均有效。Lacey和Catto证实暴露于PVP-I10秒钟后，99%的MRSA都被杀死【21】。Mertz等发现卡地姆碘能显著消减猪模型伤口中的MRSA和总菌数【22】。
碘对生物膜有效吗？
目前，碘对生物膜的有效性仍然不明朗，尽管已知低浓度、缓慢释放的碘能有效杀死游离的微生物【24】，因此当目的是抑制生物膜形成或阻止再污染是，不失为明智的选择【23】。有证据显示持续释放的碘能比银或PHMB更有效地穿透生物膜。
对碘的耐药性会出现吗？
尽管碘已经在医疗和伤口治疗中被广泛应用了170多年，但几乎没有报道对碘的耐药事件发生，一些研究的有效性和方法也备受质疑【21, 26】。
碘的适应症
伤口感染治疗的国际共识【27】建议在下列情况下将抗菌敷料作为整体治疗计划的一部分使用：
- 组织高危患者伤口感染或感染复发
- 治疗局部感染
- 当愈合被延迟时，治疗扩散感染
人们已经使用缓释含碘敷料来治疗很多不同类型的感染或可疑感染伤口，包括压力性溃疡、下肢静脉溃疡、糖尿病足溃疡、轻微烧伤和浅表皮肤损伤【24, 28】。
含碘敷料的禁忌症
下列情况下，含碘敷料须在严格的医疗监护下使用【8】：
- 甲状腺疾病
- 已知或可疑的碘过敏
- 孕妇或哺乳妇女
- 新生儿和半岁前的婴儿
PVP-I的长期使用可能与轻微的甲减有关【29】，因此甲状腺功能障碍的患者不建议长期使用。然而，一些研究在PVP-I临床实验中监测了甲状腺功能，未记录到变化【30-32】。
为了避免毒性或可能的与甲状腺相关的并发症的风险，应该在儿童、大面积烧伤患者、和需要长期治疗的大面积开放伤口慎用。在使用放射碘诊断检查之前和之后均应避免使用含碘敷料（直至完全愈合）。
短期使用PVP-I治疗而产生的全身反应及其罕见。碘吸收依赖于伤口的尺寸和治疗的时长【33】。Hunt等也发现用PVP-I治疗烧伤后，血清和尿液中的碘水平与伤口面积间存有关联，但肾功能具有决定作用。因此，碘不应用于有严重肾脏疾病的患者。
如何应用含碘敷料？
应用的方法依赖于输送机制。含碘敷料应直接覆盖伤口表面，再用适当的二层敷料覆盖。所有敷料均应遵循制造商的使用说明。
为何碘会让皮肤棕褐色着色？
有时在用含碘产品治疗后，会给皮肤留下褐色着色。这是因为三碘离子和游离分子碘的作用【8】。然而，任何可能出现的染色都是无害的，很快会褪去。
为何有时碘产品的使用会有刺痛感？
将含碘产品用于开放伤口时，可能会立即产生一过性的烧灼或刺痛感。然而，这并无危害【34】。刺痛可能是因为高浓度碘产生的高渗作用。
不同研究报道的局部应用碘产品而导致的过敏反应的发生率具有很大的差异，从0.7%至41%不等。
敷料更换的频率
一些缓释含碘产品可以保证伤口持续与抗菌剂接触，而其他一些产品如PVP-I纱布则会将碘短时间内完全释放【36, 37】。即便是现代碘敷料（如Inadine, Iodosorb和Iodoflex），虽然能缓慢释放碘，但维持的时间也不会很长，需要足够的更换频率来保证有效的抗菌浓度。一般来说，随着敷料内碘的消耗，其颜色会变淡，即表明敷料需要更换了。
对于重度渗出伤口，敷料需要每日更换。当处于适当的湿度平衡时，碘敷料可以每周更换1-3次。
何时应该终止治疗？
使用碘治疗超过1周，则需严格的医学监测。应该对治疗进行定期再评估，当感染症状消除和伤口愈合后，应停止治疗。
如果伤口在治疗10-14天后仍然没有改善，应该对患者和伤口进行再评估，或许需要考虑使用其他抗菌敷料或全身抗生素治疗【27】。
使用含碘产品的经济考虑
聚维酮碘敷料和冲洗溶液与其他抗菌产品相比相对便宜。使用具有颜色指示功能的敷料（如Inadine）更具有性价比，因为对于何时需要更换敷料有明确的指示【8】。
含碘产品的未来
未来可能会出现具有更多功能的含碘敷料，包括自溶性清创、湿度平衡和促进伤口愈合的主动治疗等。
原文：Volume 2, Issue 2, May 2011; www.woundinternational.com
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