该专家共识涵盖了VLU压力治疗的方方面面，德国在压力治疗方面处于世界领先水平，相信这一共识能给大家的工作以有益帮助，接上一部分，今天给大家呈现第二部分。想看上一部分的请点击下面的链接：
分级和压力水平
压力分级（Compression classes）仅用于MCS，而不适用于绷带系统，分级如下【44】：
- 压力I级：18-21 mmHg
- 压力II级：23-32 mmHg
- 压力III级：36-46 mmHg
- 压力IV级：> 49 mmHg
对于压力绷带来说，使用下列根据国际共识建议制定的分类：
- 轻度（Mild）：< 20 mmHg
- 中度（Medium）：20-40 mmHg
- 强度（Strong）：40-60 mmHg
- 超强（Very Strong）：> 60 mmHg
这些数值指平卧位时在体测量B1内侧区域（跟腱末端）获得的压力值【45】。
压力袜的穿脱辅助器械
对于因活动不便、肥胖或体力不足而穿脱压力袜困难的病人，辅助器械能给这些病人以帮助；同时，还可以对袜子布料进行保护。对于有活动性溃疡的患者，滑套辅助穿袜器（Slider）也可以防止伤口敷料移位和脱落。辅助器械主要包括框架式（Frame）和滑套式；可以用于开趾式和闭趾式的压力袜的穿脱。
短展绷带在压力治疗中的实际应用
压力绷带的使用有多种技术，例如Sigg、Fischer、Putter等等。而最终压力治疗的效果与使用何种技术并无太大相关性，而是与治疗人员的接受的培训和掌握的技术更相关。用绷带对正常形状下肢行压力治疗的最低要求包括（由内向外）管状绷带保护皮肤、衬垫材料（Padding）、至少2卷短展绷带（宽度与小腿围相关）。是否需要使用第卷短展绷带要由小腿周长和长度决定。每多加一层绷带都会增加整个压力绷带系统的刚性。绷带全部打完后，将远端留出的管状绷带向上翻起覆盖小腿绷带并加以固定，形成另外一层保护，防止绷带污染和滑脱。由治疗者决定所打绷带为同一方向或相反方向。合适的衬垫材料包括棉制或泡沫，根据个体需要选择。在解剖突起部位使用压力衬垫（Pad）可以使压力分布更均匀，因此能进一步增强压力治疗的效果。
无论使用何种材料和绷带打法，在用绷带行下肢压力治疗时应参考下列原则【1, 2】：
压力治疗中应该使用衬垫。如果因为个体原因，例如患者拒绝或无法耐受衬垫材料，应该至少给予特定解剖部位如踝部、胫前、伸直肌腱（足背屈时会突出）、以及腓骨头衬垫保护。为了补偿和减小解剖不均一（例如跟腱、跟骨和踝间的区域）带来的影响，需要使用特殊的垫子来平滑解剖差异。
许多病人的皮肤干燥、脱屑，甚至有瘙痒，应给予足够的皮肤护理（例如4-10%的尿素软膏）【48】。但应避免使用含有导致接触性皮炎成份的产品，例如秘鲁香脂、蜂胶、乳脂、或金盏花软膏【49】。
绷带和压力袜的保养
使用可重复使用的压力绷带和压力袜，应遵循制造商的使用说明。最常见的保养说明如下【1, 2】：
压力治疗与锻炼
压力系统产生的压力可以收窄血管、改善血流和减少静脉返流。这些效果在病人活动时最为明显。应鼓励接受压力治疗（压力绷带或压力袜）的患者多走动和进行足部运动（上下、或环形）。适当锻炼可以激活小腿肌肉泵和增强踝部运动能力，进而改善压力治疗的效果【51】。
下肢静脉溃疡患者在接受压力治疗期间应进行有计划的行走锻炼以防止踝关节僵硬和激活小腿肌肉泵。应该让患者记住：坐着和站着不好；走着和躺着为好【1, 2, 44】。
行动不便患者的压力治疗
很多行动不便的患者都有肌肉萎缩的问题，无论用不用压力绷带，其发生压力性损伤的风险都很高，而压力治疗会增加这种风险。因此，对卧床病人行压力治疗需要严格把握适应症和密切监视【1, 2】。长期处于坐位（如轮椅）的行动不便患者常常发生下肢水肿，因此压力治疗适用。然而，由于主动的肌肉泵无法发挥作用，单独使用压力治疗并不足够，此时可以配合使用IPC或被动辅助锻炼【52】。
压力治疗的禁忌症
基于临床经验，压力治疗的禁忌症如下【1, 2】：
绝对禁忌症：
- 重度周围动脉疾病（PAD），严重缺血；
- 失代偿心衰；
- 浓毒性静脉炎；
- 骨青肿（Phlegmasia cerulea dolens）
相对禁忌症：
- 轻度至中度PAD；
- 重度多发性周围神经病变；
- 慢性代偿性心衰；
- 对材料无法耐受或过敏；
- 治疗相关疼痛
- 感染性疾病，例如丹毒和蜂窝织炎
并发症和副作用
任何应用压力治疗的人员应该清楚与之相关的潜在副作用。每次更换绷带时，均应仔细检查患肢，看是否存在压痕、皮肤损伤、和可能由局部压迫狭窄引起的非典型肿胀。在消肿期，“水肿消退”应该通过定期测量踝部和小腿周长来记录。
疼痛通常是一个警告信号。压力治疗如果引起疼痛应该立即停止。虽然急性血栓或活动性溃疡患者会在压力治疗开始时感觉绷带过紧，但绝不能疼痛；如果疼痛在数分钟后或稍走几步后没有缓解，应该将绷带解开。当使用IPC时，应该从低压开始，然后逐渐增高，应该可以避免出现疼痛【57】。每次治疗所用的压力值应该详细记录。
压力治疗中出现的压痕和红斑主要出现在胫前和踝部、跟腱、以及足背部。特别需要注意的风险因素包括受损的感觉／疼痛感知能力。压痕的出现表明（局部）压力过高、压力袜过紧、或衬垫不足。压力治疗可能在腓骨头水平引起腓神经损伤，临床表现为足下垂（患者无法完成足背屈）。因此在行压力治疗时应给予该解剖部位足够的衬垫保护【1, 2】。
压力治疗实践中以患者为中心的态度
以患者为中心的诊疗需要整个治疗团队的精诚合作【58, 59】。治疗应该以患者和其家庭的需要为导向，体会患者对疾病的感受，并以非批判的态度理解患者的想法。并不是所有的伤口患者都想要获得完全的伤口愈合。在这一前提下，所谓的“不合理”（Unreasonable）和“不配合”（Non-compliant）等术语都显得格格不入，更不应沉迷于责备的“游戏”。很多时候患者因为不理解而不能尊医嘱、不能执行，或者是因为他们不认同他们被告知的疾病概念。
对于患者及其家属来说，VLU通常会带来身体、心理和社会等方面的严重后果，生活质量常常严重受损【24, 60-62】。并非所有患者都能成功地有效地使用压力器械。日常生活中实施压力治疗的问题在MCS的使用中比较突出，绷带好一些，而这是由多种原因造成的。例如，很多患者抱怨缺乏穿着舒适度、疼痛、瘙痒、伤口渗液、穿鞋困难、以及美学问题【29, 63】。此外，患者常常不能完全理解压力治疗与伤口愈合之间的关系，而且他们对于副作用有自己的理解，这些最终导致患者对遗嘱治疗方法的顾虑【62, 64】。
共同决策和患者教育
关于治疗方法的决定应该与患者及其家庭共同做出，这一过程被称为共同决策（Shared decision making）。尽管压力治疗的好处已经为人所知，但什么方法可以改善患者依从性仍然不完全清晰【47】。以患者为中心的治疗可以帮助我们设立现实的目标。在与患者的讨论中，如果我们基于相互理解的态度，就可以充分了解患者对伤口病因、伤口愈合、压力治疗的想法和认识，同时可以找到现实的方法更好地将压力治疗融入患者日常生活。
对于患者和家属来说，一些基本的信息包括疾病的病理生理、治疗方法的选择及其效果和其他支持措施等是进行有效沟通的基础。鉴于此，根据患者需求设计的患者手册可能会有所帮助，但最好使用大字体、图片和通俗易懂的语言【65-67】。
结论
在欧洲，VLU是最常见的慢性伤口。通过恰当的检查排除相关鉴别诊断、以及禁忌症后，作为伤口管理的重要组成部分，应该使用压力治疗。压力治疗是VLU患者治疗和防止复发的基础。压力治疗的合理应用往往可以显著改善病人的生活质量。
原文： © 2016 Deutsche Dermatologische Gesellschaft (DDG). Published by John Wiley & Sons Ltd. | JDDG | 1610-0379/2016/1411
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