Summary
Wound-D.A.CH.是涵盖德语区所有伤口管理协会的伞型组织（Umbrella organization）。本指南是关于下肢静脉溃疡（VLU）患者压力治疗的最佳实践的共识性文件，起草专家来自德国、奥地利和瑞士。很多专家即来自我们熟悉的德国慢性伤口协会（Initiative Chronic Wounds, ICW），例如Kroger和Munter教授。
在欧洲，VLU是慢性伤口的首要病因。除了伤口和静脉的保守和介入治疗外，压力治疗是所有治疗策略的基础。因此，目前市场上有各种不同的材料和系统用于压力治疗。对于VLU的消肿期（Decongestion），通常使用短展绷带或多层系统，而在随后的维持期时，推荐使用压力袜。其他不常用的产品包括带尼龙搭扣的绷带系统。医疗级的压力袜被证明对于溃疡复发的预防非常有益。大量的治疗方法可供治疗师选择，使得治疗师可以根据患者的个体化需求和状况来制定治疗策略，因此患者对治疗的接受度和依从性较好。
压力治疗在VLU的治疗中具有关键作用。近年来，出现了一些不同的治疗方法，其使用在不同的德语国家不尽相同。因此，特组织专家制定了本共识文件，旨在针对压力治疗在VLU中的常规应用提供切实的建议。
前言
Wound-D.A.CH. 是一个伞型组织，其涵盖了德语国家的各种伤口管理协会（http://wund-dach.org/）。最初由ICW（德国慢性伤口协会）、AWA（奥地利伤口协会）和SAfW（瑞士伤口协会）共同创立，如今在德语国家的各种学会和协会组织均加入了该组织。Wound-D.A.CH.的一个主要宗旨是通过项目的组织和实施来改善伤口诊疗的水平。这一实践导向的专家共识以2012年ICW发表的第2版“压力治疗共识建议”为基础，进行了完善和更新【1, 2】。自2014年10月至2016年1月，专家组调研了各种文献、进展和知识等，最终整理出一系列论点和陈述。随后使用多步骤Delphi技巧，对这些论点和陈述进行评估，从而制定出本共识建议。
介绍
压力治疗是一种已经被科学研究充分证明、被广泛应用、涉及多学科、成熟的治疗方法，与众多学科医务人员有关联，用于多种不同疾病的治疗，包括静脉疾病、血栓、淋巴水肿、脂性水肿等【3, 4】；其也在各种不同原因造成的水肿的治疗中取得了很好的效果，例如意外事故后【5】。本专家共识将主要聚焦于压力治疗在VLU治疗中的应用。
在欧洲，慢性静脉功能不全（CVI）是慢性下肢溃疡的病理生理机制，约占所有病例的70%【6】。CVI是指所有与慢性静脉高压相关的表现和症状，其导致了持续的周围静脉回流障碍。导致CVI的重要原因包括血栓后综合症（PTS）、静脉瓣功能不全、静脉曲张、血管畸形。其他易感因素包括高龄、怀孕、肥胖、需要长久站立的特定职业等【4, 7, 8】。【回归基础：重新认识下肢静脉溃疡】
充分和专业的压力治疗，辅以锻炼，是成功治疗VLU患者的基础，大量的随机对照研究（RCTs）为我们提供了关于其效果的证据【9-11】。此外，治疗还应包含根据伤口愈合周期制定的个性化的伤口治疗【12】。然而，有关其伤口治疗方面的证据非常匮乏【13】。基于充足的诊断检查，很多患者可以从针对潜在病因的治疗（如介入或外科手术）中获益。浅表CVI通常是可以治疗的，盆腔静脉梗阻可以进行血运重建【14, 15】。
压力治疗的基本原理
压力治疗可以改善静脉回流【16】。向静脉施加的持续压力可以缩小血管直径和降低透壁压，可以使流速增加大约2倍。平卧位时，15mmHg的压力就足以限制浅表和深静脉，改善和加快血流；而当人体直立时，需要高达60-90mmHg的压力才能达到同样的效果【17】。使用具有一定硬度和刚性的材料进行压力治疗，能够给腿部肌肉提供稳定的支持，因此可以加强肌肉泵的效果，进而改善静脉回流【18】。静脉回流的改善则可以减轻水肿和缓解疼痛【回归基础：重新认识下肢静脉溃疡】。
正确实施的压力治疗短期内可以消除周围静脉血液淤积；而长期则可以防止组织重构和促进溃疡愈合【11】。此外，压力治疗可以防止溃疡复发【4, 9】。对于微循环来说，压力治疗可以减少液体向组织的渗漏和增加淋巴引流；还可以促进内皮细胞释放与溃疡愈合有关的血管活性抗炎介质【21】。
压力绷带的应用需要有丰富的经验和持续不断的培训和练习，其正确的应用可以通过学习被医生、护士、淋巴治疗师等掌握，而经过恰当的培训，家属亦可以掌握。实践中，仅有少数病人可以掌握自己打绷带的技术，因此不应常规推荐【23】。压力袜或可调节压力绷带系统（Adaptive compression bandages）通常可以由病人或其家属掌握应用，保证患者积极参与治疗的前提下，这些产品是确保持续、足够压力治疗的可选方案。鼓励自我管理或许可以改善患者的接受度和配合度【24】。治疗目标是获得有效、合适的压力水平，同时避免压力损伤或肢体变形。绷带下压力水平由张力（Tightness, 打绷带的力道）、肢体的曲率半径（Curvature or radius）、以及材料本身的特性决定【应用Laplace方程计算绷带下压力】。
临床实践中，很多绷带打得过松，甚至有经验的使用者亦是如此【25, 26】。因此，正确的压力治疗技巧有赖于规律的练习。鉴于此，压力传感器或许可以帮助治疗师确认绷带下压力水平【27, 28】，改善治疗效果。医生的职责是掌握压力治疗适应症并开具医嘱和处方，同时对治疗可能出现的并发症负有医疗责任；而熟练的应用和实施压力治疗应该是专科护士或治疗师的工作，同时亦需要严格掌握适应症和禁忌症。
压力治疗的强度是根据治疗目标确定的，因此须根据治疗阶段来进行相应的调整。压力治疗可以分为以下两个阶段：
- 消肿期（Decongestion phase）：控制CVI症状、消除水肿、促进溃疡愈合；
- 维持期（Maintenance phase）：防止水肿和溃疡等复发。
消肿期的主要目标是消除水肿、改善微循环、和／或溃疡愈合。因此，需要使用较高的压力，可以单独使用短展绷带、或多层绷带系统、或可调节压力绷带。在这个阶段，绷带更换和重打的频率要远高于维持期，因为快速的消肿会使得绷带变得松弛。使用短展绷带时，往往需要每日重打【29】。不过对于严重渗出伤口，需要用高吸收敷料，每日更换（重打）甚至每日多次则变得有必要了。随着时间的推移，足够和专业的压力治疗会使渗出减少，下肢消肿，更换频率即可以降低。
治疗的第一阶段“消肿期”结束后，即进入维持期。至此，水肿完全消除，溃疡进入积极的愈合过程。没有水肿的情况下，组织对压力的耐受力下降，因此骨突部位如胫前或踝部的受力会明显增加。因此有必要对骨突部位进行衬垫保护。维持期的压力只要足以防止水肿的形成即可。
工作压力和静息压力
了解静息压力（Resting）和工作压力（Working）的区别对于理解压力治疗的作用很重要。静息压力是指患者休息状态下绷带下压力，相当于当肌肉松弛时绷带施加的压力。工作压力则是当患者活动状态下（如行走），肌肉收缩和压力绷带相互作用过程中产生的压力，是绷带对抗肌肉活动（变形）而产生。两种压力均与绷带材料特性、层数、和张力有关。工作压力总是要大于静息压力。
材料和系统
在德语区国家，市场上可获得的材料和系统的种类足以让每一个患者享受个性化的压力治疗（Table 1）。刚性（Stiffness）是指绷带保持硬度，对抗肌肉活动和形状变化的能力。刚性较高的绷带系统在腓肠肌收缩时可以产生更高的峰值压力（60-80 mmHg），从而有效辅助静脉血液回流【2】。
Table 1：德语区国家治疗VLU患者时常用的压力治疗系统
短展绷带（Short-stretch bandages）
短展绷带是指延展度（弹性）低于100%的绷带。其重要特性是高工作压力和低静息压力。在应用中，确保静息压力尽量达到40-60 mmHg，因为其压力很快就会下降至较低水平【17, 32】。由于其低静息压，过夜使用是安全的，患者接受度也较好，但在第二天清晨起床活动前需要重新打（Figure 1）。
短展绷带一般用来获得较高的压力。鉴于在消肿期内频繁快速的压力下降，应该对期进行规律检查（每日），如有必要，则每日重新打【1, 2, 5】。
Figure 1：应用Sigg技术进行压力治疗，使用2卷短展绷带和衬垫。a：所用材料；b：管状纱布绷带；c：衬垫；d：第一卷短展绷带；e：第二卷短展绷带；f：完成。
长展绷带（Long-stretch bandages）
与短展绷带相对，长展绷带具有较高的延展度和弹性（> 100%），一般由棉和一定比例的聚酰胺（尼龙）、弹性纤维（氨纶）、和粘胶纤维构成，其典型特征是高静息压力和低工作压力。因为长展绷带的高静息压，有导致压力损伤的风险，因此单独使用长展绷带进行强压力治疗不被推荐。也是因为高静息压，在活动障碍患者中使用长展绷带时会有严重压迫的风险，尤其是长时间静息状态下使用时。仅用长展绷带的压力治疗不可过夜【1, 2, 32】。
无弹性绷带（Nonelastic bandages）
无弹性绷带例如锌涂绷带（Zinc paste）具有非常高的工作压和极低的静息压。其延展度小于10%。锌涂绷带由浸润锌凝胶或锌软膏的纱布绷带或弹性布料构成。湿润状态下打，待绷带干燥硬化后即可产生压力。干的锌涂绷带变得僵硬，很难滑脱。打（锌涂）绷带时，根据肢体轮廓进行塑形非常重要。结束时，可以在锌涂绷带外再打一层短展绷带。打好的绷带可连续使用数天至1周【32】。
多层绷带系统（Multicomponent systems）
通常由2-4个组件构成，包括衬垫、压力绷带、固定绷带【8, 33】。这类系统的一大优势是无需复杂的使用技术，对于打绷带力道的要求也不十分严格。患者的接受度和满意度一般很好【27】。有些产品甚至还带有可视化的指示器（Figure 2），使用者可以根据绷带拉伸过程中这些指示器形状的变化来判断压力水平【34】，与无此指示器的绷带相比，更容易达到压力要求【35】。
Figure 2：多层绷带系统（a）；第一层为带有棉质衬垫的白色短展绷带（b）；第二层为自粘长展绷带（c）。绷带上的指示器从椭圆变为圆形时，表明压力值达到了要求。
多层系统整个系统表现为短展绷带的特性，即高工作压、低静息压，能很好地改善和加强活动中肌肉泵的作用。依潜在疾病的不同，这些系统在维持期可以连续使用长达7天不用更换。而对于消肿期水肿明显或重度渗出的伤口，需要根据个体情况制定更换频率【1, 2】。
溃疡压力袜系统（Ulcer stocking system）
一般为两件套，通常由内层底袜（Understocking）和及膝（Below-the-knee）压力袜组成。此外，也有定制型号。大部分产品的底袜可以提供有治疗作用的静息压；此外，还可以保护和固定伤口敷料（Figure 3）。只需简单的培训，很多患者即可以自行穿和脱这些袜子产品。压力绷带使用的效果依赖于使用者的经验和技术，而与之不同，正确（测量）选择的溃疡压力袜系统可以获得持续有效的治疗压力。尤其是对于活动能力良好的VLU患者，这一压力袜系统是初始消肿期结束后替代压力绷带的合理选择。该系统的另一个优势是底袜可以过夜穿戴。对很多患者来说，使用溃疡压力袜系统可以改善生活质量和穿着的舒适度，且减少了对鞋子和衣物选择的限制【36】。因此，如果维持期间仍然有未愈合的溃疡，建议选择溃疡压力袜系统。
Figure 3：溃疡压力袜系统（a）；白色底袜仅提供较低压力，保护和固定伤口敷料，且辅助外层压力袜的穿戴（b）；及膝压力袜（c）
可调节压力绷带（Adaptive compression bandages）
可调节压力绷带也被称为包裹系统（Wrap systems）或Velcro（魔术搭扣）系统。对于下肢溃疡的治疗，已经有及膝绷带可供选择（Figure 4）。系统具有多个魔术贴扣，可以实现压力水平的分阶段调节。此外，压力丢失可以通过对魔术搭扣的再调节来避免，因此可以获得有效的消肿和压力治疗效果【37, 38】。
Figure 4：可调节压力绷带系统。该系统的压力调节范围为20-50 mmHg。材料包括：管状绷带（b）、魔术贴（c）、压力值检测（d）、压力袜（e）、压力绷带（f）
医疗压力袜（Medical compression stockings, MCS）
维持期溃疡愈合后，优先选择MCS【31, 39】。与压力绷带常常会滑脱和显得臃肿不同，MCS对患者生活质量影响小，可以维持持续有效的压力，穿鞋更容易。此外，MCS有不同颜色和款式可以选择。
MCS的压力水平需要根据疾病的情况来决定。自远端至近端压力逐渐下降，形成压力梯度，踝部压力最高。除了长度，患者肢体的周长（粗细）也应在选择时予以考虑。对于有下肢溃疡的患者，及膝的压力袜足矣。如果有膝部水肿、扩展至大腿的深静脉血栓、淋巴疾病、或曲张静脉手术后，则需要用过膝的（Above-the-knee）压力袜。
间歇充气压力治疗（IPC）
关于IPC（Intermittent pneumatic compression），市场上有很多不同的产品，由单腔或多腔袖套和控制单元组成（Figure 5）【40】。使用时，袖套多达12个腔可以通过管路系统顺序充气，产生精确调节的压力水平（12-200 mmHg）；从远端至近端的渐降压力梯度，加上间歇式的压力下降／释放，最终获得了与重复打压力绷带一样的效果。尤其对于卧床或活动障碍的病人来说，IPC可以刺激肌肉泵功能、支持静脉和淋巴管功能、改善静脉回流。IPC的一大优势是压力的精确调节。一次治疗一般30-60分钟，每日可重复进行。此外，IPC器械可以在家中使用。IPC不可以替代手法淋巴引流或压力治疗，而仅可作为一种辅助治疗手段，尤其对于活动障碍的患者颇具价值【41, 42】。
Figure 5：IPC装置
原文： © 2016 Deutsche Dermatologische Gesellschaft (DDG). Published by John Wiley & Sons Ltd. | JDDG | 1610-0379/2016/1411
本文为共识文件，内容较多，今天推送第一部分，未完待续，敬请期待，参考文献也将在第二部分奉上。
内容转载自@慢伤前沿公众号！
