要点领会：
- 患者的整体评估有助于下肢溃疡管理中的鉴别诊断，从而改善患者预后；
- 压力（绷带）治疗仍然是下肢静脉溃疡治疗的“金标准”；
- 下肢溃疡一词并不算诊断，静脉性、动脉性和混合性仍然是下肢溃疡的三种主要类型。
伤口治疗每年耗费英国NHS 23-31亿英镑［1］。下肢溃疡是其中主要的伤口类型。下肢溃疡一词并不是诊断，它只是描述了皮肤表层丧失、深层组织暴露的状态。须进行全面评估确定病因和潜在的病理生理，以及制定治疗计划［2,3］。下肢溃疡通常可分为三大类：静脉性、动脉性和混合性［4］。
下肢静脉溃疡
下肢静脉溃疡常出现于下肢内侧膝关节与踝关节之间的区域，主要原因是静脉功能不全和移动性静脉高压，常迁延不愈，严重影响患者生活质量。治疗的金标准是压力治疗以促进静脉血回流［3,5］。大约1%的英国成年人会在一生中某个时点受累于下肢静脉溃疡，该病的患病率在0.1%至0.3%之间，而80岁以上人群的患病率高达2-3%，女性发病率略高［4,6］。
下肢动脉溃疡
动脉性下肢溃疡常与下肢和足部血液循环不佳有关，最常见的原因是动脉粥样硬化［7］。发生动脉粥样硬化时，脂质物质在血管壁沉积，造成血管狭窄，血液高胆固醇水平常是其原因，而吸烟和高血压可以加重病情。病变动脉影响血液循环，无法将氧气和营养物质输送到下肢和足部，导致组织破溃。对于这类患者，压力治疗是禁忌症，可能需要行血管内介入或外科血流重建术恢复血循环，以促进伤口愈合[2,3,6]。
混合（病因）溃疡
混合性溃疡传统上被定义为有动脉阻塞性病变的下肢静脉溃疡［4,8］。然而，这一术语也被用于指具有其他疾病因素的下肢静脉溃疡，例如糖尿病、淋巴水肿、关节炎、恶性肿瘤和很多其他伴发疾病。随着人口特征的变化（如老龄化），混合性溃疡发生率在上升［9］。混合性下肢溃疡的治疗通常采用与下肢静脉溃疡相同的方法，即使用压力治疗。然而，治疗的具体参数需要根据个体情况而定。
诊断
对下肢溃疡的诊断和分类，需评估多种因素：
- 患者病史：年龄、职业、个人或家庭皮肤疾病史（如下肢的溃疡或皮肤炎症等）。过往的疾病史、一般健康情况、用药、下肢症状、吸烟等
- 双下肢外观：观察是否有水肿、曲张静脉、静脉性皮炎、棕褐色色素沉着、萎缩性白斑、毛细血管扩张、毛发／脱毛、趾甲增厚、位置依赖性发红（Dependent rubor）
- 溃疡性质：位置、大小、深度、渗液、伤口床组织构成、感染的临床症状（红肿热痛、渗出增加、异味）、皮肤炎症表现、伤口边缘（平整、打孔样、卷曲、凹凸不平）
- 根据临床发现，进一步的检查可能包括尿液分析（糖、蛋白质、血液）、血液检查（白蛋白、尿素、电解质、C反应蛋白）；如果有临床感染迹象可行拭子培养［2,3,10］
通过踝肱指数(ABPI)评价动脉血流非常重要［2,3］。随着技术的不断进步，出现了很多高效和高性价比的多普勒设备。ABPI检测须由训练有素的专业人员进行，根据其结果可以判断病人是否适合接受压力治疗或需要转诊至其他专科。临床可接受的ABPI在0.8-1.3之间，其他结果及其意义见下表：
然而，很多医务人员只关注多普勒数值，而忽略了多普勒声音或波形形态［11］。多普勒声音可以用于确定动脉疾病的程度。手持式多普勒仪有三种声音：三相、两相和单相［12］。而波形则可以用来判断血液循环的好与坏。
治疗
评估和鉴别诊断后，治疗人员需要与患者讨论治疗方法，告知患者及家属治疗的利益与可能的风险。而医务人员须清楚治疗的原理、特点；静脉回流是否正常；血管情况，如弹性和硬度［15］。
动脉性溃疡的治疗
治疗的目的是改善动脉血流和维持良好的愈合环境。全面评估包括ABPI可以确定下肢溃疡中的动脉因素。如果足温或颜色发生改变，或出现提示跛行的症状，例如短距离行走后出现臀部疼痛，须进行进一步的血管检查和评估。ABPI小于0.8时，需要转诊至血管专科医生，而ABPI低于0.5时则需要紧急转诊至血管团队。治疗措施包括：
- 局部伤口管理
- 周围皮肤管理
- 鼓励患者尽量多动，以改善动脉血流供应
- 建议患者维持良好的生活方式，包括戒烟、健康饮食
- 不可使用压力绷带或压力袜
- 存在坏疽或稳定、干燥、缺血伤口时，不可对动脉溃疡清创
- 敷料固定须采用非限制性方式，不要施加压力，避免损伤伤口周围皮肤
混合性溃疡的治疗
治疗的目标是增加静脉回流和维持有效的愈合环境。依据动脉功能不全的程度来决定使用压力治疗是否安全。临床中使用的压力系统有很多不同类型，包括非弹性和弹性压力绷带、压力衣、压力袜、气泵设备等［2-4］。然而，临床中治疗混合性下肢溃疡最常用的方法是弹性多层绷带系统。治疗前可以请血管外科医生评估患者动脉情况，以及是否需要进行干预和治疗（如血管重建），同时在血管团队的监控下，使用减压压力治疗来治疗静脉问题。
下肢静脉溃疡的治疗
治疗的目标是通过增加深静脉流速来改善静脉回流、通过降低毛细血管与组织间压力差来减轻水肿，以促进伤口的愈合［16］。压力绷带治疗须在脚踝部位达到40mmHg的压力。指南建议对患肢的清洁应该使用简单方法，可使用温的自来水或生理盐水［2］。
- 冲洗、淋浴或在桶内套上清洁的塑料袋进行浸浴以避免交叉感染
- 去除腿部的干的皮肤鳞片，尤其是溃疡伤口周围区域，以便不妨碍新生上皮的生长
- 使用合适的润肤产品对皮肤进行保护
除了压力治疗，应鼓励患者尽量多锻炼，尤其是腿部，活动和锻炼可以改善腓肠肌泵的功能，从而改善血循环。不活动时，患者应把腿抬高，以减轻水肿和辅助静脉回流。应该告诫患者如果双腿下垂而坐会引起肿胀，使绷带变紧而感到不舒服。在椅子就坐，双脚置于脚凳也没有帮助，因为双足仍然会存在静脉高压，而且此姿势会加大骶尾部和臀部所受压力而增加压力损伤的风险。腿部可抬高至与头部同一水平，以辅助血液循环［18］。
疼痛
所有下肢溃疡患者均应接受定期疼痛评估，并制定合适的疼痛管理方案。
- 疼痛可能是潜在病理的表象，例如动脉疾病或感染
- 锻炼和抬高腿部能缓解静脉溃疡引起的疼痛
- 下肢静脉溃疡患者接受压力治疗后，疼痛会随着伤口愈合而不断改善。然而，治疗开始的几周内疼痛水平可能会增加，可能需要采用必要的止痛措施
- 镇痛措施须根据患者的需要来选择
敷料选择
仅靠敷料并不能使溃疡愈合，正确诊断基础疾病和有效治疗是成功治疗的关键。任何阶段均有可能发生过敏，各种产品都有可能导致过敏，包括药膏、粘合剂、局部抗生素、润肤剂、绵羊油、乳胶手套等。
当压力治疗有效时，使用敷料的种类对愈合并没有太大影响［19］。选择敷料时须根据伤口愈合阶段、伤口床及周围皮肤情况、渗液、是否有感染、患者需求等，所选敷料应能创造和维持一个干净的湿性愈合环境。
结语
随着人口老龄化，慢性伤口已经成为人类社会不可忽视的问题，每年其治疗需要花费巨大。全面细致的伤口评估可以提高诊断的准确率、改善治疗结果和降低成本。在治疗复杂下肢溃疡如动脉溃疡时，多学科合作是必要的。尽管临床医务人员可选择的敷料产品种类很多，但我们必须要清楚选用每一种产品的道理。
内容转载自@慢伤前沿公众号！
