众所周知，伤口管理在近几年获得快速发展，已经成为备受瞩目的热点领域。伤口中心数量的增长反映了伤口管理专业化发展趋势，人们希望能在单一地点、科室或机构提供专门的和综合的伤口诊疗服务。这一模式并非新概念，最早开始并盛行于癌症患者的诊疗。慢性伤口的病因复杂，统计显示其死亡率甚至高于某些癌症，因此目标和行动协调一致的团队管理模式最适用于伤口管理。此外，随着老龄化社会的进展，慢性伤口的发病率在增加，对这群患者的诊疗须正确认识慢性伤口的复杂性。美国慢性伤口的患病率大约为2%，而中国慢性伤口患者的总数亦逾千万。慢性伤口的病因非常多，包括创伤、糖尿病、静脉疾病、缺血性疾病、压力损伤、感染、自身免疫疾病、凝血障碍、药物、手术等。不同类型伤口的治疗需要不同的专业知识，且治疗要求亦不同。不治疗、治疗不及时或治疗不当的后果可能导致截肢，其发生率可能高达60%以上，对卫生系统带来了极大负担。这一切促使人们建立了综合的、系统的伤口管理方法，包括多学科团队、专科人才、硬件设施和财务支持。本文着重介绍了美国Georgetown大学医院的伤口中心建设经验，同时也简单介绍了大型连锁社区伤口中心的特点。对于已经建立或正在筹划建立伤口中心的国内医院和伤口专家们，具有一定的借鉴意义。
组织结构
依据客观条件和现实需求，伤口中心有不同形式，例如独立的诊所、社区医院内的伤口门诊（中心），或综合教学医院内设立的伤口中心（表1）。实践中，很多伤口中心是区域医疗保健系统或全国医疗管理集团的一部分。这些伤口中心的员工由兼职和全职医务人员及支持人员组成。专门的行政管理人员（Administrators）负责中心的日常运营，其中财务部门（Billing departments）确保记录的准确和质量控制。
大部分伤口中心都有私立或独立开业的医生，这些医生每周在中心工作半天至2天，根据其提供的服务抽取费用，中心则收取设施使用费。这一模式的代表是美国的Healogics（一家全国性的伤口中心连锁机构），其大部分中心位于社区医院内。Healogics为中心提供人员、行政管理支持、培训、广告推广、临床实践指南、专门的电子病历（EMRs，包含了整合循证算法的数据库管理）。对其提供的服务，Healogics（会对每患者诊次）收取预先约定好的金额。对于缺乏管理和运营伤口中心经验和知识的医疗机构或诊疗人员来说，这种“交钥匙”的保姆式伤口管理模式是不错的选择。
雇佣全职医生和支持人员，全面负责住院病人和门诊病人伤口管理的伤口中心较少。能做到这一点的只有三级教学医院的伤口中心，这些中心通常有多学科医疗团队，具备全面的内外科专业知识和技能，能够处理所有类型伤口或专注于某些领域，例如保肢（Limb salvage）或压疮，常以诊治有多重合并症的复杂伤口为主。诊疗团队包括很多不同专科的专家，可能包括血管外科、足外科、整形外科、骨科、感染疾病、普外科、风湿疾病、高压氧医学、血液、内分泌科、住院医生（ Hospitalists）、物理治疗、护理专家等。这一模式的最大优势是伤口管理团队成员之间可以保持持续的沟通，更容易一起制定整体诊疗方案。还可以避免诊疗人员各自独立出诊（独立开业医生）和仅部分时间投入伤口管理而造成的“筒仓效应”（例如社区医院内的伤口中心）。此外，中心团队模式可以提供从门诊、住院、手术、术后、和出院的全程无缝管理。尽管有这么多优点，如果没有医院管理层的大力支持，一个综合保肢中心也是很难组织、管理和维持的。庞大的开销是伤口中心建设和运营的巨大障碍，因为大医院高昂的管理成本削弱了中心的盈利水平。然而，这类中心的门诊成本可以通过其它医院服务产生的下游收入（Downstream revenue）来平衡，包括住院、实验室检查、透析、手术、重症护理等，以及其他专科医生提供的咨询和会诊服务。
高压氧（HBO）在伤口治疗领域的应用历史颇具争议，主要是由于缺乏充分证据。然而，研究显示其在某些伤口类型中有效，例如放射损伤、放射性骨坏死、骨髓炎、高危皮瓣和糖尿病溃疡。在大部分伤口中心，12%-15%的伤口患者会接受高压氧治疗，以解决保守治疗无效的伤口或为下一步手术治疗进行准备（如放射损伤）。如果伤口周围经皮氧分压很低且妨碍愈合，而高压氧治疗可使其显著升高，则表明HBO治疗对该伤口是有益的辅助手段。HBO对于很多复杂伤口来说是有用的辅助治疗。
研究（Research）是伤口中心的另一个重要活动内容。尤其是三级教学医院的伤口中心会刻意培养研究文化、鼓励不断学习的氛围和团队成员之间的分享和探讨。可以说这类中心具备了发展和践行探索研究所需的基础设施。研究的类型可以是转化研究、专家发起的临床研究、或第三方资助的临床研究（如企业）。学术型的机构通常鼓励与基础研究科学家在转化研究方面的合作。此外，第三方资助的研究可能成为教学医院伤口中心的收入来源之一。研究是探索新药、新器械或技术的有效途径，而新的发现可能会改善临床治疗结果或增加结果的可预测性。
多学科团队
伤口管理中的多学科合作是伤口中心最重要的成功要素，因为没有任何单个医生或诊疗专家完全具备处理（所有类型）复杂伤口所需的知识、技术和经验。慢性伤口之所以复杂是因为涉及众多病因或合并症，常见的包括免疫缺陷、营养不良、凝血障碍、动脉或静脉问题、周围神经病变、感染疾病、生物机械异常、及其它合并症；除此之外，还有心理和社会经济因素，例如交通问题、缺乏社会支持系统、慢性伤口和／或截肢给患者造成的心理压力（丢脸或“耻辱感”）。
多学科合作减少了截肢率和伤口相关并发症，使得超过50%的患者的治疗结果得以改善，得到了伤口专家的一致认可。多学科团队的成员构成反应了慢性伤口形成所涉及的不同病理演进过程，每个成员均在治疗过程中发挥重要作用，包括医生、护理专家、医生助理、物理治疗师、营养师、伤口护士、矫形师、义肢师、社工、医疗助手、行政管理人员（表2）。
开展伤口管理工作须先召集人员组建核心团队。开始时至少要有一名医生牵头，然后随着工作的进展逐渐招募相关专家加入核心团队，专科团队通常包括整形外科医生、足外科医生、血管外科医生、普外科医生、骨科医生、及伤口专科护士。核心团队中还可能包含非外科专家，即内科、皮肤科、内分泌科、风湿科、传染病、血液病、和／或急诊医生。有过外科训练的医生可以同时提供保守和外科治疗。Georgetown大学医院中心过去5年中平均每年收治1500个手术病例，2/3为住院病人，1/3为门诊病人。同时作者发现，增加专家数量可以直接导致病人数量的增加（图1）。该中心的多学科团队以整形外科和足外科为核心，而其他很多相同规模的中心则以足外科和血管外科为核心，即toe and flow model（直译过来为“足趾和血流”）。这一构成反应了保肢中心对于软组织重建、血管再通、生物机械问题纠正等专业能力的需要。
图1: 伤口中心患者数量随着专家数量的增加而增长。1999年至2004年仅有一名整形外科医生；2004年一名足病师加入；2010年另一名足病师加入，同时高压氧仓开张；2012年，第二名整形外科医生加入。2008年开始患者数量显著增加，因为2008年医院伤口中心有了专门的诊疗区域，此前是与另一专科共用。
血管外科对于肢体保全的努力非常重要，与血管外科的密切合作是Georgetown大学医院中心成功的重要原因之一。所有伤口病人均要接受周围血管检查，如果发现血管问题则请血管外科会诊。伤口中心会在会诊请求中详细说明怀疑的主要问题、保肢目标和期望的措施（如Angiosome指导下的血管重建、重建类型等），血管评估后会安排专家沟通会议。病人会转至血管外科进行血管重建手术，而伤口团队则继续照护伤口。一旦血管重建完成，病人会返回伤口中心继续伤口治疗至痊愈，或接受组织重建或截肢手术。这一合作模式让血管外科医生仅聚焦于血管重建，而不用担心伤口的影响。在术后照护或长期随访中，若伤口因不明原因出现恶化，则需要进行血管的再评估。如果伤口患者首诊是血管外科，伤口团队则会受邀参与评估，如需住院则伤口中心和血管外科会进行协调，以便患者在（血管重建）手术前和后均能得到恰当的伤口治疗。伤口团队会全程负责伤口管理至愈合。这种合作模式确保了血管外科可以获得高质量的转诊，凡转诊患者均需要接受血管重建手术，因为伤口中心起到了筛选的作用。科室间建立了互惠互利的合作关系。
与其他专科的转诊／会诊模式有效利用了其他专科的能力，亦是对伤口中心核心团队的补充。合作专家的选择要基于其知识和经验水平，以及对参与慢性伤口诊治的兴趣。与同一家医院的其他专科专家的合作对于伤口中心的好处是显而易见的。医院的基础设施为大家提供了共享的资源，如EMRs使沟通患者病情变得容易，内部转诊也快捷便利。此外，由于共处一院，以患者为中心的日常沟通和多学科集体会诊成为可能，可以为患者提供更好的服务。即便患者收住院，门诊伤口中心的团队成员依然可以继续为住院患者提供服务，并协调会诊的整个过程。
伤口管理团队的其他成员包括护理人员和其他支持人员。伤口治疗费时费力，工作量大，每个门诊患者平均要花费45-60分钟时间。主管医生与每个患者互动的时间有限，平均为10-15分钟，大部分工作是医生不在治疗室的情况下由伤口护士或助理医生完成（这一点与笔者在德国伤口中心观察到的情况类似）。患者进入治疗室后的初始工作由护士、伤口护士和／或医疗助手完成，包括安排患者上治疗椅、测量生命体征、更新病史和记录病历（如果是新病人则花费时间较多）、去除敷料、清洗伤口、给伤口拍照留档等。随后医生会查阅病史、检查伤口（包括测量）、（必要时）清创、查看相关检查结果，最后制定治疗计划。接下来伤口护士和／或医疗助手会执行治疗计划，再次用敷料覆盖伤口，最后协助患者离开治疗室，并对治疗室设施进行彻底消毒，准备接诊下一个患者。其它的诊疗活动还包括对患者及家属的必要教育，以便提高患者依从性。患者离开中心后，护士或支持人员还需要协调会诊、跟踪实验室和影像学检查、及协调家庭伤口护理事宜等。
在住院病人管理方面，如果住院部有熟悉慢性伤口管理的病房护士或手术护士将会大有裨益。伤口患者收住院时，最好将其放在专门的伤口病房或主要收治伤口病人的病区，如此该病区的护士对于伤口管理和敷料会非常熟悉。伤口中心可以为住院病人提供协助，如派遣伤口护士或医生助手提供培训、患者教育、伤口管理、出院计划和随访。Georgetown大学医院中心还发现如果有住院医生对病人提供良好的医疗诊治（如新血管和呼吸系统功能改善、严格的血糖控制等），可以减少一半的并发症发生率。鉴于有效的出院计划带来的财务影响，及时将病人转至门诊科室（如康复训练）及协调再入院接受阶段性手术非常重要。安排一间或几间手术室专供伤口病人使用可以大大提高工作效率，有效应对大部分伤口的紧急手术需要。此外，熟悉伤口病人的专门的麻醉团队和手术支持团队可以确保手术安全、减少取消率和缩短手术时间。
在慢性伤口患者的综合整体管理体系（Comprehensive integrated approach）中，上述讨论到的所有专家或诊疗人员均有可能会在治疗过程的某一点参与其中。例如，很多病人因为严重感染的下肢到急诊室就诊，患者随后被内科医师收住院或直接转至伤口管理团队。伤口团队接管后，会立即安排住院医生对患者进行医学评估和管理；感染专家给出抗生素使用建议；如果有缺血问题，请血管外科会诊对周围循环进一步评估，并采取必要手段改善肢体循环；随后伤口管理团队会制定和执行分阶段的保肢手术方案，患者可能需要接受多次手术，直至伤口床适宜闭合；骨科亦可能会介入为肢体行外固定；最终整形外科医生或足外科医生会行伤口闭合或截肢手术；物理治疗师会评估患者是否适合转至其它科室（如康复科）；义肢师和矫形师会给出制作矫形器或义肢的建议；营养师则会就饮食作出建议。出院管理团队会协调安排康复、药物和门诊随访等。出院后整形外科医生或足病医生会会在门诊对患者进行随访。随访中伤口团队会继续就患者治疗与血管外科及其他相关专科协调与沟通。这种全方位的整合管理方法汇集了多学科团队的能力，使得大学中心的保肢工作大获成功。
行政管理人员的作用对于伤口中心的可持续性和盈利能力至关重要。伤口中心的行政人员至少包括临床总监、门诊主任和一个护理经理（国内就是护士长了）。临床总监由中心的一名医生担任，负责监管所有的临床诊疗活动以及中心的发展和拓展，包括区域网络的建设和宣传推广；门诊主任负责中心的业务方面事宜，包括预算、收费、医保、设备采购、政策法规、以及日常运营；护理经理则负责支持人员的人事管理，及日常的临床活动安排，包括人员排班、资源分配等。护理经理是中心日常运营的核心，肩负着确保患者诊疗质量以及维持员工团结和士气的责任。
设施
对于开设伤口中心的（医院）场地有一些基本的条件和要求：停车场及进入大楼的通道要具有足够的无障碍设施；中心大楼需要有宽阔的走廊和升降梯，以便容纳轮椅、担架和助行器；等候区应该有空间停放上述辅助运输或行走工具；治疗室的数量应该与中心每日出诊的医生数量相匹配。例如，一个医生接诊，按照每15-30分钟间隔预约患者，需配备3至6间治疗室。患者数量增加的限制因素包括空间和诊疗人员及支持人员数量，因为处理慢性伤口患者需要时间较长。如果要增加治疗室数量，则需相应增加医生、伤口护士及支持人员数量。其他实际要求包括配备吊顶摇臂灯、可多向调节的检查治疗椅等。此外，如果要接诊压疮患者，须考虑配置患者起吊转运装置（如Hoyer lifts）。最后，中心须为敷料、器械和设备等设置足够的储存空间。
伤口中心（门诊）最好开在医院中，因为如此可以方便的使用共享的辅助诊疗服务，例如影像检查、血管检查和药房等。此外，患有多重合并症的慢性伤口病人可以在同一地点获得所有相关专科的诊疗服务。若患者需要在手术室接受复杂的重建手术，优化患者的一般情况至关重要。如前所述，此对于减少医疗和手术并发症，以及缩短住院时间非常重要。
技术在伤口中心中亦扮演重要角色。电子病历（EMRs）可以帮助诊疗人员快速了解病人的医疗和手术史、用药和过敏情况、实验室数据、病理和影像检查报告、电子处方、患者就诊记录和缴费记录等。此外，院内伤口中心通常也是EMR的一部分，各个专科的医生和诊疗人员可以有效沟通。此外，专门用于伤口的EMRs可以被整合进已有的门诊EMR系统，其包含了伤口治疗算法（指南或流程）、伤口照片以及伤口尺寸的跟踪检测，可以对伤口愈合进行评价和预测。此外，还可以据全国水平评价伤口管理团队的能力，指出团队需要改善之处。这些系统还可以跟踪转诊医生，确保与各专科医生之间持续的无缝沟通。
Georgetown大学医院中心设施齐全，具备为大量病人提供高质量诊疗的条件。中心位于医院第一层，患者进入便利。走廊宽大，且有足够大的等候区域。中心拥有11间治疗室，分别位于两条走廊两侧，同时拥有一个内置的影像检查室。中心每日至少有两名医生带领团队接诊。每间治疗室皆配备可调节治疗椅和吊顶摇臂灯。此外，每间治疗室均安置了计算机工作站，可以进入医院EMR系统，并针对伤口管理进行了设计。
财务
治疗下肢慢性伤口的花费巨大。治疗糖尿病足的直接医疗花费为$3096至$107900。伤口中心的总费用中设施相关费用约占30%。在美国的医疗保险制度下，伤口中心的利润无法得到保证。事实上，伤口中心的财务目标通常是盈亏平衡。伤口中心的管理和运营成本较高，包括人员、场地、耗材、设备等。此外，还有医院相关的间接成本，例如安保、空调、保洁等，亦增加了伤口中心的运营成本。但是伤口中心通过使用医院的辅助服务和向各专科的转诊可以带来可观的下游收入，这样也确保了医院对伤口中心的支持。高压氧治疗（HBO）也是伤口中心收入的重要来源。尽管初期投入较大，包括购置设备和增加人员，HBO最终会成为伤口中心重要的收入来源。此外，住院治疗和手术也是伤口中心所能带来的重要下游收入。伤口中心带来的下游收入较难准确计算，因为医院的财务数据库无法将患者各项收费进行拆分。但这个概念对于任何想要开设伤口中心医院和专家团队来说都非常有借鉴意义，因为不计入伤口中心带来的下游收入和对其他专科的贡献，任何伤口中心恐怕都很难独立支撑，获得医院的持续支持。
伤口中心通常会产生两种费用：设施和专家。设施费用包括除专家费用外的所有费用。对于医院内伤口中心的医生来说，其收费比私人开业医生低28%，因为院内中心的医生无需支付高昂的运营费用，包括场地、物资、人员及管理等。然而，医生还可以从病人入院、咨询和手术等获得更多的收入。因此，院内伤口中心对于医生来说是不错的选择。
结语
伤口中心成功运营，提供高质量的伤口管理是多方面合力的结果，包括组织架构、专家团队、场地设施、财务模型等。认真考虑这些因素确保了卫生预算的合理和有效使用，并最大化保证了治疗的效果。理想的区域伤口管理模型包含了治疗常见伤口的社区伤口中心，以及位于三级综合医院的多学科团队协作的伤口中心，收治下级医院处理不了的疑难复杂伤口病人。如此，伤口患者可以轻易获得及时、规律的伤口治疗，大部分伤口都可以得到有效的治疗，同时又不会造成单个中心工作负荷过大。随着伤口中心的不断增加，有效的（沟通和合作）网络构建、电子病历系统、适宜的商业模式等，对于伤口中心的成功来说都是很重要的。
（注：文中图片仅供参考，并非Georgetown大学医院伤口中心真实场景）
内容转载自@慢伤前沿公众号！
