摘要
负压伤口治疗（NPWT）用于治疗儿科患者的各种急慢性先天性或获得性伤口已经被广泛接受。然而，儿科患者是非常独特的群体：表皮-真皮结构薄、与父母组成天然“联盟”（三合一）、压疮和其它复杂皮肤损伤对小病人的深远影响等都决定了在使用NPWT时，须采用不同的伦理学考虑，以便获得更好的伤口评估和治疗结果。本文以患儿舒适度和生活质量、护理人员作用、性价比和伤口愈合效果等为检视角度，对于NPWT相关伦理学问题如何影响其在复杂伤口患儿中的效果进行了探讨。
背景介绍
20世纪90年代后期，美国Wake Forest Baptist医学中心整形外科医生Louis C. Argenta和Michael Morykwas首次将负压技术引入临床，治疗急慢性伤口，这一技术今天被称为负压伤口治疗（NPWT）［1］。然而，由于早期关于NPWT使用的信息有限、在儿科病人应用案例较少、加之一些在成年病患使用中的副反应报道，美国FDA于2011年颁布了关于NPWT在婴幼儿和儿童使用的“警告”［2］。尽管如此，人们一直在探索NPWT在不同年龄阶段儿科患者（0-18岁）的应用，包括新生儿和早产儿［3-4］。
采用不同的压力、填充物和使用设置，先天性广泛皮肤肌肉组织缺损（脐疝、腹裂畸形）和创伤或医源性损伤（如压疮、术后伤口撕裂）等都可以获得痊愈。NPWT对于不同伤口的适应性和文献报道中的低并发症发生率为其用于儿科患者奠定了基础。在儿科患者伤口的日常诊疗中引入医学伦理学基于不同的原因，主要是考虑其对严重和复杂伤口治疗的积极影响。
根据我们的经验，医学伦理会影响NPWT治疗方案的选择，而不论年龄、伤口的类型和严重程度。对于早产儿和新生儿皮肤胚胎病理学的熟悉和针对不同伤口部位的负压设定可以将副反应将至最低。据此，大部分以前被认定的禁忌症现在可以被降格为谨慎应用 (Precautions)，而加入伦理学考虑的整体治疗对于患儿的生活质量有很大的影响。
医学伦理、伤口诊疗和NPWT
术语“伦理”（Ethic）源自古希腊语“ethikos”，意思是“道德的”（moral）、或“出于习惯”。医学伦理学主要研究价值或质量（Value or quality），是面对艰难决策或有冲突的选择时，确定最佳治疗方案的理性决策过程（Rational process）。伦理原则是关于措施正确与否的一般陈述。这一过程包含的原则有：自主权（Autonomy）、善行 (Beneficence)、不伤害原则（Non-maleficence）、公正（Justice）和责任（Responsability）。医学伤口伦理学主要关注以下方面带来的道德问题，包括用药、外科手术、伤口护士行为、护理，或更综合地来说，即医疗保健和伤口诊疗（表1）。
在日常伤口管理实践中应用伦理学的一个最基本和最重要的原因是儿科患者伤口的复杂性。如果压疮算是已经被充分研究的伤口之一，移植物抗宿主病（GVHD）、药物外渗损伤、器械相关压疮、NOMA病、移植后伤口、腹部开放性伤口和自身免疫性疾病相关伤口等都是较严重而不常见的伤口。近年来，对儿科伤口的评估和管理带来了很多伦理学挑战，尤其是考虑到新生儿、早产儿、小于胎龄儿、低体重儿和极低体重儿等脆弱的皮肤（表2）。儿科和成人患者复杂伤口的诊断和治疗有极大的差别（表3）。儿科患儿皮肤破溃的风险较成人增加3-7倍，剪切力和摩擦力等外力能在2小时内使早产儿的表皮溃烂。真皮的不稳定、表皮和真皮间粘附力的丧失、碱性的皮肤环境、脂肪和锌缺乏等都是需要在使用NPWT时要考虑的因素。当考虑医学伤口伦理和NPWT伦理时，需要考虑下面5个价值观：
1. 善行：医护人员的诊疗行为应从患儿的切实利益出发，必须了解负压治疗的三个主要方面：压力、填充物、模式。一直以来，儿童病人被认为是“三为一体”，要考虑父亲和母亲。
2. 自主权：患儿／家长有权拒绝或选择治疗方案。在不同方案之间进行选择前，他们必须了解关于NPWT原则、应用等的一切相关信息。对儿科患儿，须考虑其年龄和活动能力，无痛、低噪音、便携是要重点考虑的。最后，从伦理学的角度来说，我们在应用NPWT时应尽量避免对患儿正常生活的影响。
3. 公正：鉴于医疗资源的稀缺，须谨慎决定谁能获得何种治疗（合法和公平）。应用伦理学来防治对伤口的过度治疗和确保NPWT的合理使用。
4. 尊严：患儿和施治的人有权力获得同等的尊严。伦理学要求在实施NPWT之前对家庭结构进行细致的心理研究，以应对可能的延续家庭护理。
5. 诚实：之情同意是必须的，包括治疗和操作的种类、疗程和步骤、愈合时间、康复、愈合后组织和身体部位的情况等。
图1：伤口治疗伦理：儿科辅导
材料和方法
自2005年1月至2012年12月，1358名患儿（平均年龄8.5岁）的1123个复杂皮肤伤口在意大利罗马的Bambino Gesu’儿童医院伤口管理外科中心的整形及颌面外科接受治疗。25%的患儿小于1岁，790名（70.3%）患有压疮。每名儿科患者的平均压疮数为2.23，而成人为1.45。图2显示了需要考虑的各种伦理因素。共243名患者的291个伤口接受了NPWT治疗，不同的特点和类型列于表4。
图2: 小于1岁患儿的多处伤口。很多因素影响治疗的选择，包括小身材、生理性水肿、身体比例与成人的差异、解剖部位、伤口分级和／或感染等。
2-A：15天新生儿，长时间心胸手术后发生骶尾部溃疡和枕部溃疡。伦理考虑：HTxt、新生儿、并发症、溃疡、多处伤口、NPWT和敷料。
2-B：骶尾部4期压疮，1度多种微生物感染，创缘周围皮肤结茧、中度浸渍。
2-C：3度枕部压疮，没有感染，肉芽组织生长不良，伤口床大量腐肉。
治疗使用市场主流负压治疗系统，填充物用多孔结构聚氨酯泡沫敷料，82%的案例使用小号敷料套装，根据伤口形状进行裁剪，透明膜敷料封闭，形成密闭环境。
开始治疗前，认真向父母和大于5岁的患儿进行解释。面对所有患儿家庭都要尊重上述5个伦理价值，伤口管理的团队成员也都应遵循。压疮、伤口裂开（包括复杂的造口）、复发藏毛窦、脊柱损伤占了所有NPWT适应症的82%。本研究将淋巴水肿、凝血障碍、病理性肥胖等疾病排除在外（表5）。每72小时进行敷料更换（+/-20小时），不使用镇静剂，负压范围40-120mmHg，仅在少数10岁以上患儿使用了达125mmHg的负压。对三个主要参数进行评估：伤口每周缩小比例、治疗方法相关的疼痛和接受度、对伤口周围皮肤的影响。
结果
77%的伤口获得完全或接近完全愈合（伤口80-90%愈合）：70%为二期愈合、7%为延迟一期闭合。14%的伤口接受了较大手术治疗，如皮肤移植、旋转皮瓣。敷料更换时病人没有疼痛反应，亦没有发生影响伤口周围皮肤事件，仅发生轻微浸渍或成茧反应。3例伤口发生轻微出血，原因是肉芽过度增生。未发生由于拒绝而停止治疗，仅有5个患儿（8-17.4岁）改用不同的治疗方法。三例患者出现皮肤无法耐受密封剂和或粘合剂，其中2例直接改用高压氧治疗。5例患者随访中脱失。12%的伤口出现显著恶化：所有病例行深部组织培养显示多重微生物感染，包括MRSA或其它耐药菌。
伤口评估和治疗（NPWT）中的伦理考虑在4个不同层面影响治疗方案（表6）：
1. 患儿舒适度和生活质量；
2. 护理工作量；
3. 性价比；
4. 有效的伤口闭合
结论
伤口评估和NPWT治疗中的伦理考量对于严重和复杂创伤和／或伴发多钟疾病的患儿有很大帮助。良好的沟通可以帮助患儿及父母树立信心，并充分接受负压治疗。
NPWT可以有效治疗ICU和新生儿病房的严重损伤和感染患儿，可以加快先天性损伤的愈合。治疗的效果有时依赖于创伤的位置和患儿年龄，但更常受到自然年龄相关的组织脆弱性、已有多重微生物感染治疗不佳和伤口床准备不良的影响。同时，对于儿科患者来说不可或缺的必要条件包括团队的建立、父母的辅导、负压范围的合理设定、填充敷料的选择（类型、形状、厚度、材料）、治疗模式的选择等。
如果持续模式在成人被认为是标准模式的话，对于儿科患者来说，间歇模式更具优势，可以改善伤口基底部和边缘的肉芽组织生长。实践中，我们观察到疼痛减轻和组织稳定生长之间有天然联系。在压力设定、填充材料和治疗模式的选择之间须取得伦理平衡，以减少或避免急性和慢性的疼痛以及患者家庭的悲伤情绪。如果所有的伦理价值得以满足，那么患儿在整个NPWT的治疗过程中都会没有痛苦，且在每次更换敷料是都不会有疼痛。一个最重要的伦理考虑需要医护人员日间反复对伤口进行检查。敷料更换的频率完全由伤口情况决定，要根据肉芽生长的情况确定最合理的压力设定。
在缺乏针对不同年龄阶段儿科患者临床实践指南的情况下，NPWT的实施依赖于临床医护团队成员的知识和技能。患儿的基础疾病必须要考虑，如罕见疾病、染色体疾病、综合症、代谢障碍等，须认真检查，以选择最合适的NPWT治疗方案。同时，压力设定及其调节、压力模式、敷料类型、年龄相关的敷料更换时间选择对于治疗的成功来说都是必要条件。
目前关于儿科患者NPWT应用的文章较少，涉及的病人数量不多，使用的研究方法和治疗方案也差异较大，对于读者来说帮助不大。在这一阶段，我们认为编写白皮书、专家观点、最佳实践建议或孤立和有限的回顾研究意义不大。有效的伦理实践需要进行前瞻性的临床随机对照研究，以确认NPWT在儿科患者中的有效性，开始积累临床证据，以编写NPWT在儿科应用的临床实践指南。从伦理学的观点来看，结合我们对于儿科整形外科手术的态度，我们认为NPWT与外科手术一样，只要实践合乎伦理，都可以用于人体不同部位的各种伤口的修复和重建，而不受年龄的限制。
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