伤口的临床评估

伤口的临床评估

崔飞飞  东阳市人民医院

引言 — 伤口代表皮肤正常结构和功能及软组织结构的破坏，可能由多种机制和病因造成[1]。伤口的临床评估首先应确定伤口是急性还是慢性。急性伤口是指经炎症、增生及成熟等一系列有序的生理过程而预期出现愈合的伤口[2,3]。慢性伤口可被定义为愈合生理过程受损的伤口，常由血管生成不足、神经支配受损或细胞迁移受损等原因造成[4]。慢性伤口包括缺血性溃疡、静脉性溃疡、神经性足溃疡和感染伤口(包括手术部位感染)[5,6]。

临床评估 — 任何存在伤口或溃疡的患者都应接受完整的病史采集和体格检查，包括系统回顾。病史包括：

• 当前创伤史–询问患者起病情况，以及当前伤口可能的病因。伤口是否随时间的推移发生过任何质变(如，大小、分泌物)？当前的伤口治疗方案是什么？有尝试过其他治疗吗？伤口疼吗？疼痛的严重程度如何？.
• 既往创伤史–询问患者既往是否存在伤口或溃疡。它们的位置，以及曾经采用过哪些影响伤口愈合的措施(如果有的话)？
• 病史–确定患者是否存在任何可能导致伤口不愈合的疾病，如糖尿病、外周动脉疾病和慢性肾脏病。
• 社会史–患者是否有吸烟史？对于伤口处理，是否有支持性社会环境？患者是否有工作？伤口护理将会给他们的日常生活带来怎样的影响？
• 手术史–患者是否有既往手术史？手术伤口在哪里？是否存在任何愈合问题？患者是否通过手术处理过不愈合的伤口？更具体地说，是否需要进行皮肤移植、动脉血运重建或静脉消融操作？

伤口评估 — 伤口的位置和数量应画图标示，并详细记录每个伤口的特点。摄影可能有助于记录，是持续伤口评估的一个重要部分。使用客观的伤口摄影可减少观察者间的差异，并允许对伤口面积随时间的变化做出准确一致地评估[7]。

还应记录伤口的位置、长度、宽度、深度；是否存在潜行(undermining)病变，如有则记录其位置；有无蜂窝织炎及分泌物情况(分泌物的量、类型、颜色和气味)。还应主观评估组织穿透的最大深度。伤口是否深至真皮层或深筋膜层？探查伤口时，是否可达骨骼水平？  

在每次患者就诊时，应计算并记录伤口面积或体积。锐器清创后，测量并记录最长的伤口长度、宽度和深度。通过计算伤口面积随时间的变化百分比评估伤口愈合速度，并用伤口愈合速度预测伤口愈合的潜能[8,9]。

急性伤口（包括那些疑似手术部位感染造成的伤口）应以相同的方式进行临床评估，同时应特别注意周围皮肤的情况。几乎所有的伤口都有细菌定殖，侵袭性感染是一种临床诊断，而非微生物学诊断。硬结、蜂窝组织炎范围超过伤口边缘2cm、局部温度增加、触痛及伤口有分泌物都是急性感染的体征，并提示可能存在潜在脓肿。

下列症状和体征提示存在严重感染、需要住院治疗、静脉给予抗生素和清创治疗，包括：

• 周围皮肤发红/蜂窝织炎加重
• 周围皮肤硬化
• 淋巴管炎
• 溃疡面积增加
• 大量分泌物
• 发热

血管评估 — 当患者的肢体存在慢性伤口时，仔细、准确地评估血管状况十分关键。应进行完整的血管检查，包括检查桡动脉、股动脉和足动脉搏动情况。动脉阻塞的体征包括：外周动脉搏动缺失伴毛细血管再充盈欠佳、皮肤变薄萎缩和指甲肥大变形。

动脉评估的非侵入性诊断方法包括：踝/肱指数、双功能超声、节段血压测定和容积描记法。对于存在伤口且脉搏检查异常的患者，以及存在肢体伤口或溃疡不愈合的患者，应进行非侵入性血管检查。

实验室检查 — 应进行常规实验室检查，对活动性感染、贫血、营养状况和一些存在伤口不愈合风险的疾病进行评估。

• 血液学检查–全血细胞计数和分类计数
• 生化检查–代谢功能检查组合，包括肝功能检查、白蛋白、前白蛋白和糖化血红蛋白
• 获取既往样本培养结果(如，伤口、尿液及血液的样本)以及任何病理检查(伤口活检、艰难梭菌毒素检测)

虽然没有高质量的证据表明加强营养可有助于伤口愈合，但充足的营养对于预防多种感染仍是必要的。

我们偏向于用前白蛋白和白蛋白筛查是否存在营养不良，如有必要，充分补充营养。前白蛋白和白蛋白虽不是提示营养状况的最佳标记物，但在任何伤口不愈合的患者中，都应进行评估。  

伤口细菌培养应仅在怀疑存在蜂窝织炎时获取，以帮助指导抗生素治疗。伤口感染是一项临床诊断，伤口细菌培养并不能替代临床判断。如果需要细菌培养，样本应在伤口彻底清洗和清创后获取；推荐采集深部组织进行细菌培养，而不推荐擦拭伤口基底部取样或者收集分泌物的方法[10-12]。

慢性溃疡的鉴别 — 由于不同慢性溃疡类型的病理生理学基础不同，其处理方法也有所差异，因此，对它们进行鉴别十分重要。特征性的临床部位和外观通常可以清楚区分缺血性、静脉性和神经性溃疡。

缺血性溃疡 — 缺血性溃疡是由动脉阻塞导致灌注不足所造成的。阻塞可能由累及大型或中型动脉的动脉粥样硬化(如，外周动脉疾病、糖尿病)引起，或是由多种累及小血管的其他疾病(如，血栓闭塞性脉管炎、血管炎和硬皮病)导致。

患者常诉休息时肢体疼痛，抬高肢体及活动时疼痛加重。当患者肢体处于重力依赖的位置时，症状通常能得到一定缓解，并且可以观察到特征性的重力依赖性皮肤发红(dependant rubor)。

缺血性溃疡的特点包括：

• 位于骨性突起部位和其他可能存在压力和皮肤剪切力的部位，包括脚趾间、脚趾尖、趾骨头(phalangeal head)上方、外踝或一些遭受反复创伤的部位，如足与鞋的接触部位。
• 伤口呈“穿孔状”，边缘平坦，边界清晰，
• 伤口可深可浅。
• 伤口床可能呈苍白、灰色或黄色，很少存在新组织生长或肉芽组织的证据。可能存在组织坏死或蜂窝织炎，通常伴有干性坏死焦痂。可能存在裸露的肌腱或骨骼。
• 伴少量渗出物。
• 伤口周围皮肤发白或发紫，通常有光泽并紧绷。可见踝部或足部毛发缺失。
• 伴发疼痛，疼痛可能局限在溃疡处，甚至累及足部。腿处于重力依赖位置时，疼痛可能缓解；腿抬高时，疼痛可能加重。

静脉性溃疡 — 在执业医师治疗的慢性伤口中，静脉性溃疡是最常见的类型。多种因素可导致慢性静脉功能不全和静脉性溃疡，包括深静脉血栓和静脉瓣膜功能不全。

静脉淤滞性溃疡的特点包括：

• 位于膝、踝之间。内踝和外踝是最常见的部位。
• 静脉淤血性溃疡，伴周围区域皮炎。伤口周围的皮肤往往呈湿疹样，表现为皮肤发红、脱屑、有渗液和结痂。这些表现会引起该部位的剧烈瘙痒。
• 疼痛通常并不严重。如果疼痛严重，则提示存在侵袭性感染或其他病因。
• 周围皮肤色素沉着过度、脂肪皮肤硬化症及淤滞性皮炎。
• 伤口床外观表现不一。伤口常呈暗红色并伴肉芽组织。在某些情况下，可能伤口表面突然出现纤维蛋白凝胶状坏死，但下方的肉芽组织外观正常[13]。伤口基底部钙化较为常见。

压力性溃疡 — 压力性溃疡是指在骨性突起间或坚硬的外表面间的软组织结构受压所造成的坏死和溃疡区域。压力性溃疡可单独由压力造成，也可由压力和剪切力共同导致。危险因素包括高龄、循环障碍、制动和失禁。

溃疡的严重程度不一，可表现为皮肤发红且受压时不变白(Ⅰ期)，也可表现为全层皮肤缺损伴广泛性软组织坏死(Ⅲ期)，及全层皮肤/肌肉坏死伴肌肉和骨骼等结构暴露(Ⅳ期)。压力性溃疡是一项临床诊断[14]。

压力性溃疡的特点包括：

• 位于骨性突起部位，包括：内侧和外侧跖骨头、跟骨、坐骨结节、腓骨头及骶骨。
• 纤维化组织，包括坏死焦痂。
• 行深探查时，伤口可达骨骼水平，皮肤边缘呈潜行性
• 伤口周围皮肤发红

糖尿病性神经性溃疡 — 由于糖尿病患者同时存在糖尿病神经病变、自主神经功能障碍和血管功能不全，糖尿病性慢性溃疡由多种因素造成。糖尿病患者非缺血性神经病性足部溃疡是由足部畸形和神经病变共同造成，神经病变可导致创伤足部区域的疼痛感减弱。 

糖尿病性神经性溃疡的特点包括：

• 位于反复损伤的部位，如足底跖骨头或背侧趾间关节。
• 在足的其他部位存在角化过度组织(鸡眼或胼胝)的过度生长。角化过度的胼胝形成可能意味着血供充分。
• 溃疡边缘呈潜行性。
• 感觉缺乏。
• 体格检查时通常能发现神经病变的体征。

恶性溃疡 — 肿瘤可表现出与慢性伤口相似的特征，可能难以与静脉性溃疡区分。一项报告称，981例患者(2448处溃疡)中的43例患鳞状细胞或基底细胞癌，即，每100处腿部溃疡中有2.2处为恶性肿瘤[15]。在腿部溃疡患者中还出现一些罕见的恶性肿瘤，如软组织肉瘤[16-18]。

因此，对于任何非缺血性伤口，若经过大约3个月的治疗后未显示有愈合迹象，应考虑行皮肤活检[19]。

高血压溃疡 — 高血压性溃疡(即，Martorell高血压溃疡)较少见，因而易与其他慢性溃疡类型相混淆。典型的高血压性溃疡位于小腿前外侧的踝上区域或跟腱，双侧溃疡较为常见[20]。在脉搏可触及的患者中，高血压性溃疡与动脉高压有关。约60%的患者合并糖尿病[21,22]。

这类溃疡由使小动脉闭塞的动脉中层钙化引起，类似于钙性尿毒症性小动脉病[22]。组织灌注减少可导致局部缺血和溃疡形成。溃疡开始为红色斑，随后变得青紫，并形成疼痛性溃疡，伴缺血性创面床。

处理包括控制血压和局部伤口处理，不过，仅充分控制血压似乎并不能使上述病变逆转。一项随机研究显示，与常规使用水凝胶治疗这类溃疡相比，使用贝卡普莱明凝胶并没有任何优势[23]。使用西那卡塞、硫代硫酸钠或司维拉姆治疗这类非尿毒症型血管钙化的结局尚不明确。 

总结与推荐

• 急性伤口是指通过正常生理过程而出现愈合的伤口，而慢性伤口则被定义为愈合的生理过程受损的伤口。
• 存在伤口或溃疡的患者应接受完整的病史采集和体格检查，包括血管评估、系统回顾和伤口综合评估。 
• 对于存在慢性伤口的患者，若脉搏检查异常或存在心血管疾病危险因素，可能需要行进一步的血管检测。 
• 为了准确一致地评估治疗后伤口面积随时间的变化情况，我们建议使用客观的伤口摄影，以减少观察者间的差异(Grade 2C)。 
• 由于不同慢性溃疡类型的病理生理学基础不同，其处理方法也有所差异，因此，对它们进行鉴别十分重要。特征性的临床部位和外观通常可以清楚区分缺血性、静脉性和神经性溃疡。

（源于UpToDate临床顾问）

参考文献

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