医院内患者压力性损伤的评估、分期和记录应该由谁来完成，普通主管护士或伤口专家？今天分享的这一研究对当前护理教育中关于压力性损伤评估的水平和有效性进行了探讨，并提出了一些建议。间接反映了伤口师或伤口专家的重要性。
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压力性损伤（PIs）每年约影响250万美国人，发病率估计为2.9-69%，而其中以ICU患者发生率最高。美国一年花在PI管理上的费用约91-116亿美金，而每个PI患者大概会增加住院费用43000美金。院内获得性PI（HAPIs）也会对医院医保造成财务影响、会降低医院的护理质量标准、并增加医疗诉讼的风险。
PI的评估和分期，是否是院外带入或在住院期间发生，传统上是注册护士（RN）的职责，而PI的管理和护理可能是归于医疗批准的方案或特定的医生医嘱。当前，RN会使用风险评估工具对任何入院患者进行风险评估，美国所用工具一般为Braden或Braden QD量表。基于评分，医院政策或流程会规定需要执行的预防措施。如果发生PIs，那么还需要细致的记录。
正确评估和分期PIs已经成为护理评估的必要构成。对于数据报告准确性的要求影响医院评价、机构诊疗标准、和医保理赔。本文将简单讨论综合医院中PI的发生与风险、质量、法律风险、和记录相关的问题，然后会探讨以下这一问题：是否应该由床旁护士对PI进行准确分期和评估？。
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数据准确性
当前，HAPIs是护理质量评价指标之一，医疗机构需要向监管机构报告。医院的星级评价是基于报告的质量指标，是5个整体质量领域的总结，包括死亡率、护理安全、再入院、患者体验和护理的及时性和有效性。报告数据较差的医院将可能面临医保理赔的损失。
汇报的数据是否准确？在2018年，有研究者发现汇报的数据有很多不一致，问题主要与PI的识别与分期、评估的时机和记录相关。医护人员对于PI分期和评估是否具有足够的知识和理解？Cox发现被调研的医生报告其没有接受过充分的PI护理相关培训（69%）。还有很多医生表示从未参加过PI培训。
法律相关问题
随着HAPIs被纳入护理质量指针，该领域中的诉讼也显著增加。患者和家属的认知在提升，他们会使用“褥疮“和”压疮“等术语进行搜索，可以获得大量的相关文章、论坛、视频等。很多法律公司也会向患者和家属进行宣传，鼓励他们就HAPI提起诉讼，因为HAPI被认为是负面、可预防的事件。
护理人员知识和教育
识别PI的重要任务落在直接护理RN身上，其通常是首先发起任何皮肤变化的记录的人。而对于皮肤评估来说，护士的知识、专业技能和掌握水平会影响对患者皮肤的评估。
护士在开始进行皮肤评估前，培训水平如何？很多医院和卫生系统会有初始培训过程来帮助新员工了解其职责和机构的政策、流程和设施。
培训是否充分？在2010年，Zulkowski等评估了本科护理学生对于PI的知识，结果令人担忧。使用压疮知识测验（PUKT），Pieper和Mott发现护理学生分数在C或C+水平。Ayello等在2017年也对美国的护理知识水平进行了评估。其发现教育者的认识和技能也是缺乏的。在很多机构，针对皮肤和伤口护理的继续教育机会是匮乏的。研究者还发现学生教科书和课程中所含的PI内容较少。
另一研究中，Kelemete等比较了直接护理人员与伤口专家在床旁PI评估中的准确性。研究者发现普通护士给出PI诊断的频率比伤口专家更高（105 PIs vs 96 PIs），而对于分期，两组间差异为54%。人们担心护士将失禁相关皮炎（IAD）算作了PI，而一些深部组织损伤（DTIs）可能并不是真实的PIs。研究者指出DTIs是普通护士识别的最常见的PI类型，而同时也是在因为种族和皮肤色素导致错误识别时问题最多的类型。此外，两组在对带入（POA）PIs进行判断时，64%的时候意见不同。作者认为护士缺乏经验导致了对皮肤变化的不正确的判断。
美国以外的很多研究者在其对PI教育的研究中提出了可比的结果。所有作者均建议通过进一步的教育和培训让护理人员掌握进行PI预防和护理所需的技能和知识。
值得注意的是，上述研究均发表于疫情前。而疫情使得新毕业护理人员未能获得足够的实践经验，因此新毕业护理人员在PI识别和评估方面的准确性令人担忧。
作者的个人经验
在阅读了其他关于确保本科教育难度的文章后，作者就PI评估和记录相关问题询问了自己所在机构的护士。很多护士对其分期记录的准确性表示担忧。一些护士对2期PI和IAD的鉴别诊断没有信心。如果患者同时存在尿/粪失禁，诊断相对容易。然而，如果患者仅有尿失禁，诊断的把握性下降。浅表表皮侵蚀的皮炎容易导致混淆。医生对于2期PI和IAD的鉴别诊断也不清晰。Davey将IAD定义为：在发炎皮肤背景下的多个开放性创面。其认为这一定义有助于区分PI和IAD。然而护理人员对该鉴别诊断没有信心。当护士被问及如何区分3期和4期PIs时，其会回答伤口中可以看到骨骼时，有信心判断为4期。反之，则会犹豫。一些护士表示会选择更高的分期，因为她们不想低估或不能反向分期。所有护士都表示会请求伤口专家来帮助评估。
尽管每年都会参加医院组织的学习，在面对真实病例时，护士仍然会对记录的准确性存疑。此外，电子病历中的描述和选择会让疲于应付的新的缺乏经验的护士困扰。为什么会担忧？护士被要求正确识别HAPIs和准确记录评估。例如，如果患者曾经跌倒，入院时有红色-褐色皮肤改变，评估者会不确定该皮肤变化是PI还是瘀伤。很多护士表示会将其记录为带入DTI。如果判断不正确，而应是创伤性损伤或瘀伤，纠正错误会容易一些。
结论
是否应该由直接主管护士评估和分期PIs？或许不。很多研究发现普通护士和伤口专家在分期中的错误。正确的PI记录需要识别和分期的准确；很多研究指出对PI进行鉴别诊断和分期对护士来说可能太难。此外，关于在电子病历中应该记录什么信息的决定进一步增加了评估的复杂性和让主管护士难以应付。病房中或急诊走道中灯光照明不佳也会让评估变得更具挑战。肤色的多样性和缺乏相关指导也会增加护理人员的困扰。除非主管护士能够正确地和准确地评估和记录PI，否则其不应该承担此任务，因为判断错误会导致财务、质量和法律风险。该项工具最好让伤口专家来承担，因其具备所需地知识和技能。而主管护士可以在发现患者有皮肤改变时预警和通知伤口专家，由伤口专家来全面评估和记录，制定干预和治疗计划，以及与所有医疗团队成员沟通结果。尽管这种方法可以消除评估和记录的错误，其要求医疗机构拥有足够数量的伤口护理专家，以提供即时的会诊和咨询。
另一种替代方案是在床旁皮肤评估时不使用上述分期系统。记录部分皮层或全层PIs或许可以限制当前的挑战和错误，同时减少护理人员的顾虑。在对作者所在医疗系统的指南进行学习时，发现很多治疗选择与组织类型和深度相关，而不一定与分期相关。这可能会让护理人员对其进行皮肤评估时的技能感到更有信心。
by Mary
Advances in skin and wound care, Sept 2022
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