伤口感染是临床实践中的常见问题，最常见的致病因素是细菌，而真菌和其他微生物也会引起伤口感染。因为感染是与伤口愈合停滞相关的最常见的因素之一，预防感染和正确使用抗菌剂（Antimicrobial agent）是伤口管理的关键。
不断增长的抗菌剂耐药（AMR）问题是一个紧迫的问题，需要立即采取全球协作的行动计划。越来越多的证据显示常见的伤口致病菌正变得对抗生素越来越耐受。因此，所有使用全身或局部抗菌剂的伤口专家需要了解、遵守适宜使用的原则。为了支持医护人员在临床实践中的决策，欧洲伤口管理协会（EWMA）对其2013年文件《抗菌剂与难愈合伤口》进行了更新，以反映当前关于抗菌剂使用的知识，尤其是在难愈伤口中的应用；讨论2013年以来新出现的信息和进展；对未来行动提出建议；为伤口管理中对抗生素和抗菌剂的适宜使用提供实践指导。”
今天分享该文件的第一部分。
伤口生物负荷的主要作用
我们对于决定微生物和宿主免疫防御系统相互作用的结果的因素仍未完全理解。微生物细胞及其产物对愈合的影响仍未被阐明；此外，导致急性伤口转变为慢性伤口的因素当前仅部分得到了解释。
生物膜
细菌存在的形式有游离和聚集（即生物膜）两种。过去人们常把游离细菌与急性感染关联起来，而生物膜则与慢性伤口关联。而近来的研究对此提出了异议。然而，急性伤口和慢性伤口中的细菌的代谢水平不一样，急性感染中的细菌代谢更加活跃。难愈伤口中也存在大量的单个微生物细胞，但我们不清楚其相对于聚集细菌的作用。
我们关于生物膜的大部分知识来自于体外研究，其中耐受细菌处于休眠状态，而这种休眠可能是随着细菌层数的增加，营养物质和氧气的梯度增加所致。生物膜的基质也发挥了作用，基质成分可以螯合和/或中和某些抗菌剂，但又会让另一些自由穿透。
生物膜中细菌对抗生素、抗菌剂和宿主防御机制敏感性的下降与细菌聚集体形成相关，即产生了“耐受”（Tolerance）。耐受与耐药（Resistance）不同，后者是微生物获得可以调控活性机制的决定簇，直接降低抗菌剂的作用，让微生物细胞得以分裂和生长。耐受是让生物膜的细胞可以经受住长时间暴露于抗菌剂而不失去活力。很多抗生素仅对代谢活跃的细菌有高水平的抗菌活性。
尽管过去10年间已经发表了大量关于急慢性伤口中生物负荷和生物膜的文章，但我们对该领域的认知相比于2013年来说，没有大的进展。
2013年文件中提出的问题以及更新的陈述
以下选几个2013年文件中提出的关于伤口生物负荷的问题，鉴于有了新的发现，因此对于其认识和陈述进行了更新。
Q1：细菌是否会妨碍非感染、不愈合伤口的愈合？
我们对于细菌在伤口中及其对伤口愈合的意义仍未完全理解。我们一直认为细菌可以在没有感染临床表现的情况下延迟伤口愈合。然而，现在我们知道如果伤口愈合被延迟，一定有炎症反应，即便肉眼看上去不明显。新的诊断方法会有帮助，因为细菌在没有炎症反应的情况下是不会延迟伤口愈合的。
Q2：每克组织中特定细菌的数量是否是所有类型伤口中的充分感染指针？
细菌在伤口床中的分布是非常不均一的。因此，采集样本中细菌的阈值数量并不能代表整个伤口，因此不是感染的充分指针。
Q5：什么是严重定植？
该术语已经在新的共识中被弃用。然而，我们仍需要对生物负荷、炎症反应、临床表现和结果之间的关系进行研究。
Q6：从伤口中清除微生物是否是评估抗菌剂使用效果的充分终点？
减少生物负荷理论上是一个适宜的终点，但在实践中有困难。使用定量细菌学作为抗菌剂效力的终点面临的障碍有：细菌分布的不均和在临床微生物实验室中进行该测量的实际困难。使用拭子、或甚至组织活检来监测细菌在治疗过程中的减少是极度困难的。因此，定量监测微生物计数在决定抗菌剂治疗伤口的效果方面没有用。
Q8：是否生物膜的存在于伤口中总是不好的？
这仍然是一个研究的新兴领域，我们或许必须重新思考我们如何研究生物膜在难愈合伤口和慢性感染中的作用。
Q9：如何从伤口中清除生物膜中的细菌？
可能细菌聚集本身不是问题，而是细菌的生理机能和伤口床的微环境，使得缓慢生长或休眠的细菌不会被抗菌剂清除。
Q10：是否有任何抗菌剂不会在伤口细菌中产生耐药或耐受？
最终，耐药可能会发生在任何局部抗菌剂上。持续和积极的监测耐药是必须的。在体外试验中，用蜂蜜、聚维酮碘、奥替尼丁、聚己缩胍和氯已定治疗细菌没有出现耐药，但需要进一步的研究。
结论
尽管在过去10年发表了大量关于生物膜和其治疗的文章，该领域却没有显著进展。
我们不清楚为什么会缺乏进展，但怀疑我们对伤口床中细菌的认识至少是部分原因。人们似乎更愿意将实验室中的数据推演到实际的伤口上，但这些数据无法充分反映伤口的微环境。
一些仍然存在的主要挑战有：
- 我们的实验模型未能充分评估伤口床的生物地理学和动态。识别实验模型和真实感染之间的错配很容易，但解构感染的生物学是及其困难和复杂的。
- 为了避免2013年结论的错误，我们需要探寻和使用新的方法。为了支持这一目标，我们建议：
-更多聚焦于感染的微环境（感染细菌的生理学）；
-实验设计要更好地模拟真实的感染。
- 对临床实践的启示
- 临床实践常受到缺乏关于难愈伤口中生物膜的知识的影响。这意味着大部分医护人员仍然基于培养结果来治疗伤口。同时，至少有一项近期的调研表明对于细菌在难愈合伤口中如何生长，医护人员已经接受了一种基于体外的心理模型。此外，公司和基础研究人员似乎偏爱基于体外的方法的方法来开发伤口愈合策略。
“未完待续”
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