糖尿病足是糖尿病严重的终末期并发症。换药是糖尿病足治疗和管理的重要环节，也是对糖尿病伤口管理护士专业技能的考验。糖尿病患者一旦并发足部病变，往往伴随着很多内科问题，包括冠心病、脑梗、下肢血管狭窄、神经病变、伤口感染、低蛋白血症、电解质紊乱、血糖急剧升高等等。对患者伤口治疗不仅仅是对创面本身的处理，还需关注患者全身状况，进行综合治疗。最近我科诊治的一例糖尿病足患者，在换药和治疗的过程中观察到的创面变化并分析如下：
患者男性，53岁，确诊糖尿病19年，双足破溃3月余。
患者确诊糖尿病19年，未规律服药和血糖监测，血糖控制不佳，2022年12月出现双足水泡，自行刺破后出现感染伴渗出，于外院住院治疗，好转后出院。出院后仍反复出现足部多处水疱，患者再次自行刺破后感染，后至我院就诊并收治入院。
入院诊断：双侧糖尿病足伴感染（Wagner 3级）；2型糖尿病
入院当日的伤口如下图所示：
查体：患者的伤口较新鲜，皮温升高，有肉芽组织增生，足背动脉搏动好；
检查：下肢CTA检查：双下肢血管远端稍纤细；
伤口治疗：液体敷料清洁伤口，银离子敷料抗感染，抬高患肢制动
入院后伤口改变，足趾皮肤逐步发黑，如下图所示：
问题：患者的伤口属于新鲜伤口，换药时有明显的出血现象。经换药及抗感染后炎症指标逐步下降，下肢血管未见明显阻塞，血管脉搏良好，为何会出现发黑的坏疽现象？
原因分析：
1.患者虽然下肢没有明显的血管阻塞，早期感染造成皮温升高，感染控制后皮温下降，低于室温，存在微循环不良的现象。
2.入院后嘱患者抬高制动，肢体末端的血供相对不足。
3.患者入院后监测血压偏低，处于100-110/55-60mmHg之间，同时因行动不便饮水较少，可能导致血容量较低，造成足部微循环不良。
4.慢性炎症状态，血管内皮容易出现损伤并诱发微血栓形成。
处理：
1.嘱患者停止下肢抬高制动，定时下垂；
2.给予脂溶性维生素及水溶性维生素补液等扩容治疗；
3.密切观察皮温情况及肢体末端的颜色，有无继续发黑现象；
4.完善检查，排除房颤、血管炎等内科疾病；
5.加强抗血小板和扩血管治疗；
6.完善足MRI检查，排查深部脓腔
结果：
给予上述干预措施后，血压稳定在120∽125/70∽75mmHg之间，足趾发黑局限，无进展。
护理体会总结：
糖尿病足的创面的管理需要结合患者的全身情况综合分析，特别是糖尿病足患者常常合并较多的风险因素。当患者足部出现不利创面愈合的变化，例如皮肤发黑、末梢循环变差、下肢水肿等，应及时与医生沟通并分析查找原因。该病人的伤口外观新鲜，看似在伤口床的准备阶段，应该进入到伤口生长期，但实际情况是伤口出现了皮肤部分坏疽，通过这一病例的护理体会，糖尿病足护理的过程中应该需要更细心，更专业，多问些为什么，善于分析总结经验与教训，为提高护理质量，改善患者预后。
作者：庄 鵷 内分泌科副主任护师
校稿：朱小明 内分泌科副主任医师
复旦大学附属华山医院糖尿病足MDT团队
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