鉴于一些患者病情的复杂性，虽然大部分压力性损伤是可以避免的，但并非是所有，一些即便在采取了适宜措施后仍然发生的皮肤损伤，被成为无法避免的或难免压力性损伤。今天来看一下美国WOCN的观点。
今天所分享的内容摘自WOCN立场文件：Avoidable vs. unavoidable pressure ulcer 2017。（Wound, Ostomy and Continence Nurses Society. (2017). WOCN Society position paper: Avoidable versus unavoidable pressure ulcers (injuries). Mt. Laurel, NJ: Author.）
首先来看一下WOCN的立场：
鉴于当今医疗环境中常见的各种合并症的复杂性，有理由认为并非所有的压力性损伤是可以避免或预防的。皮肤是人体最大的器官；其完整性受到年龄、用药、微环境、其他器官的功能状态、和合并症的影响。压力性溃疡的发生发展受到很多风险因素的影响。虽然在降低压力性损伤发生率方面已经有所进展，但零发生率或许不是一种可实现的目标（Edsberg, Langemo, etc, 2014）。
本文件是对WOCN 2009立场声明的更新。
定义：
可免和难免压力性损伤（Avoidable and unavoidable pressure injury）。
- 可免压力性损伤：当医护人员未能做到以下一项或更多时会发生：评估个体的临床状况和压力性损伤风险因素；定义和执行与个体需求、个体目标和共识实践标准相一致的干预措施；监视和评价干预措施的影响；或适时修正干预措施。
- 难免压力性损伤：即便医护人员做到以下一项或更多也会发生：评估个体的临床状况和压力性损伤风险因素；定义和执行与个体需求、个体目标和共识实践标准相一致的干预措施；监视和评价干预措施的影响；或适时修正干预措施。
众所周知，压疮的发生是一个复杂的过程，涉及多种、常无法纠正的内在风险因素，且无法用现有的风险评估工具完全衡量。
有研究表明人们已经发现的潜在风险因素超过100种（Anderson et al, 2015）。风险因素的数量和多样性给医护人员和照护人员选择和及时执行适宜的预防性措施带来了挑战。因此，存在的风险因素越多，防止压疮发生和/或恶化的难度就越大。
上世纪90年代美国政府资助了旨在制定标准化和一致的压疮预防和治疗方法的项目。1992年5月，医疗政策和研究机构（AHCPR）发表了关于成人压疮预测和预防的临床实践指南（CPG）（Bergstrom et al, 1992）。在这份指南中，Bergstrom等指出：即便是最谨慎的护理也可能无法阻止压疮在一些极度高危个体中的发生和恶化。而在AHCPR在2年后发表的治疗指南中，该机构又重申了上述立场。
自此，多个机构或协会（如WOCN、NPUAP/EPUAP/PPPIA、RNAO等）制定和发表了压疮预防和治疗的指南或CPGs，其目的是为医护人员提供最新、循证医学建议，以指导其为压力性损伤风险患者提供预防性护理和管理。
相关研究或已发表的专家观点
1. 可免 vs 难免压力性损伤：相关风险和合并症
基于对院内获得性压疮（HAPUs）患者的回顾性研究，Levine等（2009）识别了10种在溃疡患者中最常见的合并症：低白蛋白血症、呼吸衰竭伴插管、严重贫血、镇静或化学麻痹伴低氧、低血压、感染或败血症、恶性疾病、糖尿病、肾衰（急性或慢性）、和/或充血性心衰。1/3的HAPU患者在被发现有压疮前曾接受过大手术、大部分是ICU患者、或因为某些合并症因素而无法移动。由于技术所限，一部分患者的皮肤破溃无法避免。
准确地识别风险因素是决定适宜压力性损伤预防策略的必要前提。Cox等（2011）发现对ICU患者压疮发生最具有预测价值的变量是年龄、住院时长（LOS）、移动能力、摩擦/剪切力、去甲肾上腺素的使用、和心血管疾病。对于有多种风险因素的重症患者，充分预防是很难的；尤其是当预防策略属于医疗禁忌时（如对血流动力学不稳定的患者进行翻身）。因此对于重症患者，即便采取了适宜的措施，皮肤和阻止损伤也是难免的。
研究显示全美Medicare患者HAPU的发生率达4.5%。发生HAPUs的患者中的慢性疾病如充血性心衰、慢阻肺、脑血管疾病、糖尿病的发生率显著更高，肥胖的比例也更高。此外，皮质激素的使用也更多。慢性疾病和激素的使用可能增加个体HAPU的发生可能。因此入院时应识别相关风险因素，及时采取预防措施。但研究者认为，即便如此，HAPUs也可能会发生。
Mclntyre等（2012）研究发现营养不良、高龄、脱水和/或肥胖、和基础疾病会增加压疮发生风险。
重症患者发生难免压疮的风险很高（Cox 2015）。而进入ICU时有心血管疾病诊断、机械通气超过72小时、平均动脉血压低于60mmHg的小时数和使用加压素都是HAPU的显著预测因子。去甲肾上腺素和加压素的使用会显著增加压疮发生风险。
压疮的发生是一种多因事件。在大部分病例中，适宜的识别和减轻风险因素能防止和尽可能避免压疮的发生。但在一些病例中，压疮发生无法避免，一位内风险的量级和严重性过高、或预防措施属于禁忌或不充分。
2. 医疗器械相关压力性损伤
器械相关损伤中，阻止损伤会与器械轮廓相一致。很多专家认为组织耐受力是压疮发生的关键，会影响患者发生器械相关压力性损伤的易感性。器械相关溃疡发生的解剖部位与非器械溃疡不同。大部分器械相关溃疡出现在没有脂肪组织的区域，相比于非器械溃疡，能更快进展为更高分期。除了器械压力导致的下方皮肤缺血外，器械下可能会有热、潮湿和水肿，会进一步损害皮肤对压力的耐受力。虽然大部分器械相关压力性损伤可以避免，并非所有都可以。
Black等（2010）发现整体HAPU发生率为5.4%，而其中34.5%与医疗器械相关。Black认为如果患者使用了医疗器械，其发生压力性损伤的风险高2.4倍。
Apold和Rydrych（2012）发现29%的压疮与器械相关，而70%的器械相关压疮位于头、面和颈部；而84%的非器械相关溃疡位于骶尾和臀部。研究者报道对于器械下方和周围的皮肤检查常没有记录，直到出现溃疡。74%的器械相关溃疡直到3、4或不可分期时才被发现。某些情况下，医生的医嘱会禁止移动或去除器械。最常见的问题是对于需要定期拿开或移动器械来维持皮肤完整性的需求缺乏认知。
3. 生命末期改变
很多医护人员相信发生在生命终末期的压疮是无法预防的，因为多重风险因素和合并症。
死亡过程带来的生理变化，在数天至数周的过程中，会影响皮肤和软组织，表现为肉眼可见的变化，如皮肤颜色、饱满度或完整性，或主观症状如局限性疼痛。这些变化可能是无法避免的，即时在采用了适宜的干预措施后亦会出现。
4. 预防策略
机构应执行综合的计划来预防和管理压力性损伤，应认真评估和决定是否其护理范围和标准、政策、操作和伤口护理实践与循证医学证据、最佳实践和CPGs相一致。压疮预防方案的关键元素包括：风险分层；患者翻身和体位变换；湿度、失禁和营养管理；用现代支撑面；持续的医护教育。
也有研究显示在高危部位给予预防性使用敷料可以通过改变机械负荷效应和影响微环境等降低皮肤损伤风险。
5. 记录的作用
准确和细致的记录对于有效的预防和管理压疮是必需的。好的记录应该是全面的、一致的、简明的、按照时间顺序、连续和完整的。
启动适宜的治疗有赖于识别和完整记录溃疡，而持续测量和描述对于监测伤口进展和干预的有效性来说是必要的。然而，对于压疮特征的描述常遗漏关键描述，如分期、位置和大小。研究者认为改善压疮护理的第一步是改善溃疡的识别和记录，这对于治疗、医疗团队内的沟通和医保报销来说是必要的。
记录可以给医护人员和其他利益相关方提供关于干预措施及其效果的必要反馈，如果出现了HAPU，则可以证明已经提供了适宜的护理，因此该溃疡是无法避免的。
6. 预防计划的质量改进
多种内部和外部因素会影响院内对于设计旨在执行循证实践来预防HAPUs的质量改进项目的接受度。其中最具有影响力的内部因素是伤口护理专家的配备、医院预防运动的存在、和预防知识水平。关键的外部因素则是财务顾虑和监管问题等。
7. 教育
应尽可能给患者和/或家属/照护者提供关于压疮预防和治疗的教育。如果依从性差，应了解背后的原因并讨论可能的替代方案。
为了有效预防压力性损伤，持续的教育对于帮助医护人员更新关于压疮风险、预防、分期和治疗的知识是必要的。虽然有很多国际和国内认可的指南，但预防策略却没有被一致地执行，压力性损伤仍然是一个显著的问题，尤其是在重症和长期护理机构。
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