自溶性清创是机体进行伤口床清洁的自然方法。在急性伤口中，自溶性清创自发出现，常不需要干预，因为在伤口愈合的炎症期，中性粒细胞和巨噬细胞吞噬和清除失活组织、细胞碎屑和污染物，将任何阻碍愈合的细胞屏障清除。慢性伤口则相反，愈合常被延迟，常常是因为清创不充分。自溶性清创过程被损伤组织释放出来的高水平的内毒素所破坏。因此，伤口清创是慢性伤口管理的关键构成，伤口护理执业人员必须充分具备伤口床评估的能力和理解可选择的清创方法。本文将复习伤口床评估、解释不同的失活组织、探讨不同的伤口清创方法，同时考虑患者的疼痛和生活质量。要点：
- 在慢性伤口中，愈合常因为清创不充分而被延迟；
- 伤口管理涉及持续而有效的整体评估和伤口评估；
- 清创被认为是伤口床准备的必要构成，可清除妨碍愈合的障碍，促进愈合；
- 医护人员如果想通过清创加速愈合，必须具备必要的知识和技能；
- 伤口管理的最终目标是改善患者的整体生活质量。
伤口的管理，无论是慢性或急性，涉及持续的整体评估，包括：伤口病因、伤口床、伤口周围区域、感染迹象、一般情况和所用敷料及其他治疗的效果。持续和准确的评估对于确保适宜和现实的目标设定是必需的。医护人员须评估患者整体，而不能仅仅关注伤口。根据WUWHS共识文件，为了确保有效治疗，诊断过程需：
- 决定伤口病因
- 识别任何可能导致伤口或延迟愈合的合并症/并发症
- 评估伤口状况
- 制定管理计划
在对患者进行整体评估后，焦点可以转移至伤口床。为了帮助医护人员结构化地评估伤口床，可以使用伤口评估工具，如TIME（EWMA 2004），即组织、感染或炎症、湿度平衡和伤口边缘。TIME提供了一个结构化的方法，使医护人员关注伤口的某些方面，以帮助其制定适宜的和现实的目标。对于伤口诊疗计划来说，干预的目标是“促进愈合”，但如果目标太宽泛和不具体，会让再评估变得困难。这也引出了一个问题：如何评估愈合的促进？如果照护方案目标与伤口床评估相联系，目标可以变得更加具体。例如，如果TIME评估认为有失活组织的问题，伤口诊疗计划的目标会是“清创”。有了清晰的目标，可以让我们更加有针对性地评估当前所用产品是否满足期望的目标。
失活组织（Devitalized tissue）失活组织（Devitalized tissue）和死亡组织（Non-viable tissue）两个术语可以交替使用，是指无血供和经过治疗或随着时间推移无法恢复生命力的组织，需要被清除以使愈合得以发生。失活组织的形成有一些原因，包括：感染、缺血、伤口床低氧和脱水。失活组织有很多不同形式，如薄的浅表腐肉（图1）、厚的腐肉（图2）、脱水腐肉（图3）、和紧密黏附的干的坏死组织/焦痂（图4）。
失活组织的存在会延迟伤口愈合，因为其会阻碍肉芽组织的生长。同时，也可能成为细菌生长的来源，增加感染风险。因此，执业人员需尽快清除失活组织，但同时要清楚在某些情况下清创不可行，例如，有周围动脉疾病时，失活组织如远端坏死可能会被保留以等待其自我截肢，即掉落（图5）。只有在恢复充分血运后才鼓励进行清创，且应由专业人员开展。
清创（Debridement）清创（Debride）的字面意思是去除限制。在伤口管理中，清创是指从伤口床去除黏附的、死亡的或污染的组织。其与清洗（Cleansing）是不同的两个过程，后者是指清除污物、松散结合的代谢废物或异物（Strohal et al, 2013）。研究显示清创可以加速伤口愈合。Wilcox等（2013）回顾性分析了154644名患者，这些患者因各种伤口类型而到伤口门诊就诊，其中最常见的是VLUs（26.1%），其次是DFUs（19%）。结果显示接受频繁清创与很少清创的患者相比，愈合率要显著增加，VLU组为50% vs 30%，DFU组为30% vs 13%。因此研究者认为高频次清创可以缩短所有伤口类型的愈合时间（p<0.001）。
清创选择很多因素会影响清创方法的选择。这些因素包括组织类型、疼痛、患者环境、患者选择、年龄、执业者技术、资源、患者生活质量、专业规则和指南等。清创方法包括：自溶性、蛆虫、机械、锐器、手术和水外科、超声清创。清创可以是一次、多次或数周内持续进行。切记某些清创技术需要执业者具有特定的技能。并非所有参与伤口护理的护士能够执行所有的清创方法，但每个护士必须能够确定需要采取什么清创方法。虽然他们可能没有接受过特定方法的培训，但应该能够识别需求和进行适宜的转诊。WoundsUK共识文件建议执业者如果考虑通过清创来加速愈合，那么必须具备相应的知识和理解：
- 可选择的清创方法，为什么和如何开展
- 自己可选择的干预措施（包括转诊）
- 如何衡量这些措施的成功与否
这些知识和理解将使执业者可以：
- 识别清创的时机
- 决定何种技术最适合
- 采取适宜的措施/转诊，以确保患者接受最佳照护
常见清创方法介绍自溶性清创是最常用的方法，具有选择性、无痛、非侵入性和易于操作，但效果较慢，可能会增加感染和浸渍的风险。蛆虫清创效果快、具有选择性，但成本高，患者可能不接受。机械清创会引起疼痛，属于非选择性方法，以前所用的湿到干纱布已经不再被使用，但随着新产品如清创垫的出现，又在临床被广泛开展。锐器清创在有经验的医护人员手中具有一定的选择性，效果快，但分清活力和失活组织的界限是关键，须由具备一定技能和知识的执业者进行。手术清创须在手术室内进行，需要麻醉，清创效果又快又彻底，但可能清创过度而形成更大伤口。此外，成本高。水外科需要使用专门的一次性耗材，在手术室内进行，高成本是缺点。超声清创可以选择性清除坏死组织，不影响健康组织，高效而无痛，可由接受过训练的医生或护士操作，使用场景较为灵活，手柄可以重复使用，因此，使用成本极低。
结语
清创被认为是伤口床准备的必要构成部分，可以清除阻碍伤口愈合的障碍。清创方法的选择受到很多因素的影响。医护人员需要了解所有清创方法选择，因为不恰当的使用可能会导致愈合延迟、疼痛加重、感染风险增加和不适宜的敷料使用，这些都会影响患者的生活质量。慢性伤口患者面临很多问题，如疼痛、移动受限、社交隔离和心理问题。照护计划应考虑所有这些问题，同时进行有效的伤口床准备以促进愈合，因为伤口管理的最终目标是改善患者的整体生活质量。
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