证据显示对于慢性伤口患者的诊疗存在巨大的差异，很多患者未能得到正确的评估或诊断，从而影响其护理决策。为下肢静脉溃疡（VLU）患者提供高效和有效的护理，需要专科服务和社区医疗团队之间的合作，以应对护理差异和不均衡、改善结果、增强效率和治疗的效价比。
在英国，很多社区医疗提供传统模式下的下肢溃疡诊疗，即护理领导的社区下肢溃疡门诊，由伤口专科护士管理和运行，取得了不错的效果。但无法前往门诊的居家患者仍无法得到有效护理，导致护理服务和结果的差异，尤其是在压力治疗方面。如何解决这种差异和不平等？今天我们看一下英国的做法。
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关于下肢溃疡的诊疗，文献中有很多关于没有能正确评估患者和执行循证最佳实践的报道，常常是因为缺乏资源和时间限制。如果没有清晰的诊断，未能执行有效诊疗路径（如压力治疗）的风险是显著的。对3179名社区复杂伤口患者的横断面调研发现40%的下肢溃疡病人或者没有接受建议的ABPI评估，或不清楚是否进行了检测和记录。此外，31%的下肢静脉溃疡（VLU）患者没有接受压力治疗（Gray等, 2018）。没有治疗水平的压力治疗，VLU不会愈合。据估计，VLUs在12个月时的愈合率为47%（Guest等, 2017）。
最佳实践建议
英国全国伤口护理策略项目（NWCSP, 2020）旨在改善伤口患者的护理和减少不合理的差异。该项目的建议为伤口护理服务和社区医护人员提供了改善愈合率、减轻患者痛苦和不适宜和无效治疗的成本、以及伤口护理所花费的临床时间的机会。对于动脉血供充足（ABIP>0.8-1.3）和没有其他压力治疗禁忌的下肢伤口患者，建议至少给予40mmHg压力治疗。压力治疗被认为是治疗VLU患者的“金标准”（O’Meara等, 2012）。国际和当地指南建议使用多成分绷带作为一线治疗。
很多社区服务提供传统模式下的下肢溃疡护理，即护士领导的社区下肢溃疡门诊，由专科人员负责管理，显示出良好的患者结果。然而，无法到专科门诊就诊的患者可能会经历不太友好的护理，导致护理过程和结果的差异性。NWCSP强调了VLU患者管理中专科人员/专家意见和支持的重要性，但对于很多临床人员来说弥合差距仍有挑战，那些没有接受“金标准”护理（如治疗性压力治疗）的患者的结果不佳。
质量改善
质量改善（Quality improvement，QI）方法是一个有用的工具，可以引起实践和服务过程的变化，为减少VLU管理中的差异和不均衡提供解决方案。
改进模式是一个驱动持续成长的框架。其本质上是一个结构化改进项目（包含2个部分，图1）的方法。第一部分定义我们想实现什么和我们应该进行哪些改变来实现改进。第二部分是Plan-Do-Study Act（PDSA）循环，列出了检验改变想法的步骤（Langley等, 2009）。来自第一部分的三个根本问题包括：
- 我们想要尽力实现什么？
- 我们如何知道某个改变是改进？
- 我们能做出哪些改变来实现改进？
第二部分聚焦检验/执行变化想法来帮助实现目标和衡量结果，以评价其是否对改善护理有益。
图1：改进模型
差异和不平等
向伤口专科服务转诊的证据显示一些下肢伤口患者没有诊断，而那些确诊为VLU的患者没有得到循证护理，如压力治疗。我们观察到诊疗方面的差异，以及在下肢溃疡门诊（专科服务）就诊的患者和由社区护理团队提供家庭照护的患者之间的不平等。
为了解决这些临床诊疗和实践中的不合理的差异，2021年7月启动了一个QI项目，目的为了让所有社区护理照护的家庭VLU患者能接受治疗水平的压力治疗。主要和次要的驱动因素和相关的改变想法是与多方面合作制定的，包括社区护士、患者和伤口专科服务（图2）。
图2：主要和次要驱动因素、和相关改变想法，以改进居家VLU患者的社区护理
为了实现目标，不同参与者均确认一些“改变想法”，如下：
- 伤口专科护士对现有病例进行审查，确认VLU患者，及其是否在接受压力治疗，如果有，确认是否是完全治疗水平的压力治疗；
- 下肢溃疡门诊临床负责人给社区护理人员进行关于下肢溃疡评估和管理的教育和培训，包括远程和面对面的绷带workshop；
- 使用双层绷带系统（UrgoKTwo）作为一线压力产品，因为该系统具有显示正确压力水平的压力指示，使其使用安全、简便，出错风险低；
- 通过与患者对话来了解为什么一些患者没有配合/耐受治疗水平的压力治疗。
压力治疗
市场上可选的压力治疗系统很多，但不同系统所需的不同使用技巧往往增加应用难度。病例审查收集的基线数据显示仅有42%的VLU患者接受了治疗水平的压力治疗。很多患者接受的压力治疗是降低压力的低效压力治疗，因为临床人员感到他们没有信心或能力来执行治疗水平的压力治疗。当面对多层系统（四层）时常有困惑，很多人对产品性能不了解。此外，无法行动的居家患者接受了短展绷带的压力治疗，而该产品需依赖活动来获得治疗的效果。对患者病例的审查和社区护士的反馈显示需要对压力治疗进行标准化，以及相关的培训和支持。
带有压力指示的双层绷带系统
通过对应用证据的审查和当地评估，引入了一种双层压力绷带系统（UrgoKTwo）。该产品易于使用，患者舒适度高，可促进患者的配合和依从。产品由2层绷带构成，内层为短展层，可以将压力均匀分布于整个肢体，且可提供必要的吸收能力，提供整个系统80%的压力。外层是一种自粘绷带，提供了额外的压力，使整个系统可以达到治疗需要，即踝部40mmHg，向上递减。
该系统设计帮助临床人员实现最佳压力治疗水平，当椭圆形压力指示标志变成圆形时，即表明绷带拉伸到位，同时打绷带时保证绷带覆盖压力指示标志的下沿，即可实现50%或2/3的重叠。研究显示带有压力指示的绷带系统可以提供持续、一致和舒适的治疗，易于使用，确保正确压力水平（Tai et al, 2021）。
通过一系列的下肢溃疡管理工作坊，向社区护士介绍该绷带系统，帮助大家树立信心和应用能力。研究（Hanna et al 2008）显示有63%的护士认为双层绷带系统的应用比四层系统容易。此外，该产品使得治疗时间缩短，提高了门诊治疗的效率。患者的反馈也显示其舒适度高，耐受好。
双层系统的使用范围也更广，可用于活动和行动受限的患者。
目前市场上双层绷带产品也越来越多，也在逐渐进入国内市场，但相关培训和教育不够，很多临床人员并不熟悉其应用。希望相关厂家能加快市场推广的进度。
改进效果
为了衡量QI项目和引入双层绷带的影响，在执行改变想法后5个月再次进行病例审查。由社区护士和专科护士共同审查54例社区护理的VLU患者，发现83%的患者接受了治疗水平的压力治疗（基线数值为42%）。此外，转诊至伤口专科服务的VLU患者数量减少。
结论
为VLU患者提供高效和有效的护理需要专科服务和社区护理团队之间的合作，以应对诊疗的不均衡，改善结果，增强效率，和提高治疗的效价比。专科服务需要审视其目前的服务模式，并将其与NWCSP给出的最佳实践建议进行比对，进行必要的改变以改善患者结果。
质量改进（QI）项目的目标是减少专科门诊和社区家庭护理的差异和不对等。通过结构化的QI方法，可以辅助执行和检验改变观念，促进服务的改善和患者结果的改进。
QI项目深受社区护理人员的欢迎，不仅帮助其提高了效率，而且改进了服务质量。加强专科服务与社区护理团队之间的沟通、提供培训和引入新的产品在改进压力治疗效率和效果方面均发挥了重要作用。
随着需求的增加和社区护理人员的变化，维持革新是关键挑战之一。只有不同部门之间以患者的最佳利益为中心，加强合作，持续寻求和利用一切机会来改进结果，践行改变和维持改进效果才能持续。
By Dr. Caroline Dowsett Wounds UK
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