本案例为英国伤口护士Joy Tickle报道的真实案例。
患者Elaine，女性，54岁，因下肢大面积伤口就诊（图1）。伤口极度疼痛和痛苦。检查发现伤口床100%失活组织，大小15cmX7cm，深度难以确定，伤口周围边缘抬高。患者2天前曾到当地急诊就医。
Elaine在一家食品批发仓库工作，是一名包装员，有房颤和骨关节炎病史。服用药物包括NSAIDs和华法林。每天吸烟20根。
执业护士看诊时，鉴于患者组织损伤和伤口的范围，因此请伤口专科护士（TVN）进行会诊。
Elaine的伤口非常痛、且有触痛，伤口周围和下肢大范围水肿。更换敷料时，可见大量的粘稠的脓血性组织，容易出血。TVN认为所有特征符合血肿（图1）。
血肿是损伤导致组织内出血而形成的肿胀。下肢血肿常由创伤所导致，可以自发形成，也可以分为闭合或开放性。在闭合性下肢血肿中，大量的血液积聚，血肿内的压力能超过皮肤和皮下毛细血管的血压，进而能造成大面积的坏死。此时，需要立即手术排出血肿和释放压力。
针对该病例，我们需要探讨以下问题：
Q1：是什么导致了血肿的发生？
答：常见的原因包括：
- 创伤性损伤
- 出血性疾病，造成血凝问题，例如血友病
- 血小板减少症
- 酒精依赖，导致肝脏损伤
- 肝脏疾病
- 维生素C或K缺乏，减少了凝血效率
- 严重的病毒感染
- 血癌
- 粘液纤维肉瘤，一种软组织肉瘤的亚型，属于结缔组织肿瘤
- 单纯性紫癜
- 光化性紫癜，或老年性紫癜
- 皮肤萎缩硬化症，一种以表皮和真皮胶原蛋白萎缩的疾病。皮下血管更靠近表面，使其更容易受伤而导致出血。
不常见的原因：
- 遗传性出血性毛细血管扩张症、
- 挤压综合征
Q2：什么药物会增加瘀伤或血肿形成的风险？
答：
- NSAIDs，如阿司匹林
- 抗凝药，如肝素和华法林
- 皮质激素，如泼尼松
- 某些抗生素
- 草药补充剂，如银杏、Omega-3脂肪酸和大
- 女性发生血肿的风险更高，与激素水平下降导致的皮肤变化有关，皮肤衰老的效应也是下肢血肿发生的主要风险因素。
Q3：哪些因素促进了Elaine血肿的发生？
答：
- 工作环境造成的显著的创伤风险；
- 抗凝药物
- NASIDs
- 性别：女性激素变化
- 合并症
- 年龄
Elaine大范围血肿的评估和治疗需要及时有效，且需要其他多学科团队成员的参与。
Q4：谁应该参与血肿的评估和治疗？
答：
- 急诊
- 外科
- 血管外科
- 整形外科
- 全科医生
- 伤口专科护士
如前所述，Elaine两天前曾在当地急诊就医。在此，在外科团队的照护下，行X光检查已确认是否有骨骼损伤或任何异物的存在。进行血液检查以确保安全的凝血时间和排除任何其他可能造成血肿的潜在疾病。结果可喜，没有发现其他令人担忧的病因。血管评估也显示患者的动脉和静脉血流尚可。
在局部麻醉下，外科团队进行了保守锐器清创以引流血肿和去除一些失活组织。手术在确认Elaine没有进一步出血的情况下进行。给予患者定期的镇痛以控制疼痛。对失活组织进行及时清创的好处可以尽可能减少完全皮肤丧失、坏死和感染的发生，并可以减少可能的皮肤移植的需要。因此，决定对血肿进行保守治疗。
执业护士、伤口护士和Elaine讨论了治疗选择。Elaine的个人目标是减轻疼痛和防止伤口“外漏”，两者均对她的生活质量产生影响，造成她极度焦虑和压抑。
Q5：临床人员会建议/采取哪些措施来满足Elaine的主要目标？
答：
- 定期评估疼痛和审核疼痛管理策略
- 有效的伤口清洗/清创以去除失活组织/腐肉和防止感染
- 使用吸收性敷料以吸收和管理大量渗出和防止渗漏
- 选择适宜的一层敷料来促进愈合和伤口闭合
- 关于生活方式的建议和支持，以辅助愈合，例如：营养建议、戒烟、休息时抬高下肢、轻度活动以促进动脉循环和静脉回流、以及保护下肢以避免进一步创伤。
当对下肢血肿进行保守治疗时，目标是尽可能无创地对血肿进行清创，确保伤口床准备好以辅助肉芽组织的形成，以及接下来的上皮化和伤口闭合。
在进行任何清创方法前，临床人员须对自己的技术进行评估以确保其有能力为患者提供适宜的清创方法。此外，须进行全面的患者评估，考虑任何相关和合并症和是否清创可能导致进一步的出血和损伤。如果血肿没有进一步的出血风险，清创即可以开展。
Q6：清创方法的选择
常用的清创方法包括：
- 自溶性清创
- 机械清创垫
- 酶
- 蛆虫治疗
- 锐器清创
- 超声清创
自溶性清创效果慢，机械清创可能造成较大痛苦，保守锐器清创效果快，但执行医疗人员需要具备必要的知识和技能。在选择清创方法时，需要让患者参与讨论，讨论应包括各种清创方法的选择和清创技术的可能结果，如减轻伤口感染风险和伤口可能会变大。
清创和清洗后，须确保敷料的选择能满足患者、伤口和周围皮肤的需要。
Q7：治疗患者血肿的理想敷料的特点是哪些？
- 促进湿性伤口环境，辅助自溶性清创以清除失活组织和腐肉
- 舒适度，有有效的使用时间，以避免不必要的敷料更换，以免造成额外的疼痛和痛苦
- 敷料更换时无创
- 吸收能力，可以锁住大量渗液以防止渗漏
- 具有止血特性
- 对伤口周围和周围皮肤温柔，以避免进一步皮肤损伤
- 压力治疗，以减轻水肿和促进静脉血回流
- 具有抗菌特性，仅在有局部/全身感染迹象时
患者的血肿使用化学机械制剂进行了清创，一层敷料选择了壳聚糖敷料，二层敷料选择了超级吸收敷料，并给予压力治疗。4周后，失活组织完全被清除，形成干净的肉芽组织伤口床（下图）。患者的疼痛、不适和焦虑亦得到缓解。
16周时，伤口完全愈合，但须与患者讨论如何防止进一步血肿的发生。
Q8：关于生活方式和环境，你会给Elaine什么建议，以辅助伤口愈合过程和防止进一步血肿形成的风险？
- 注意工作和家庭环境中的安全，以避免创伤损伤，例如穿着适宜的鞋以防止跌倒和下肢损伤的可能；
- 避免可作为抗凝剂的替代药物；
- 如果有任何可见的下肢皮肤变化/颜色改变，立即寻求医学建议
- 确保好的皮肤护理，以保持皮肤干净和水润。使用润肤剂防止皮肤变干，润肤剂的使用可以将皮肤撕裂的风险减少50%。
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