自2008年Bjarnsholt等一些研究人员的开创性研究起，人们开始关注慢性伤口中生物膜的存在和识别、及其对愈合的影响。目前人们普遍认为80-100%的难愈性伤口中均存在生物膜。生物膜由复杂的微生物社群构成，易于黏附于组织表面，且被细胞外聚合物（EPS）构成的基质所包被。该基质为微生物提供了抵御抗菌剂和宿主免疫系统的能力，使其可以抵抗营养物质和水分的剥脱、以及pH水平的变化，同时也造成了局部低氧，使得伤口愈合延迟。
生物膜的存在会增加反复临床感染的风险和延长伤口炎症反应而显著延迟伤口愈合、阻碍肉芽组织形成和上皮化。然而，目前没有识别生物膜存在的金标准。尽管如此，由于生物膜在慢性伤口中的普遍性，临床实践中必须有清晰和有效的管理策略。
英国NHS每年在伤口管理中的花费达83亿英镑（2017/2018），其中81%花费在社区医疗。在社区医疗中，慢性难愈伤口的治疗是一项主要工作，而社区医疗中往往缺乏能够进行锐器/手术清创的人员，因此需要有一些适合社区的有效替代治疗手段。
近些年来，人们对于基于生物膜的伤口管理（Biofilm-based wound care, BBWC）的关注和理解不断提升。今天我们讨论一下BBWC背后的证据，和将BBWC路径引入社区医疗环境的可能性。
基于生物膜的伤口管理路径（BBWC）
对于难愈合伤口，应进行全面的评估，解决发现的问题，如果愈合仍然无法启动，应考虑生物膜的存在。治疗应该包括彻底清洗和定期清创，然后给予局部抗菌治疗（不可用局部抗生素）。在很多共识文件中，均推荐采取BBWC路径，然而，经验告诉我们，在社区医疗环境中，BBWC并没有被广泛认识或实践，在很多地区，仍没有BBWC路径的执行。这一点在国内的社区医疗中更是如此。
Shultz等（2017）建议采用最有效的清创手段加最有效的抗生物膜治疗，Murphy等（2020）建议的治疗策略包含4个阶段，即清洗、清创、重塑伤口边缘和抗菌/抗生物膜敷料。
鉴于生物膜的普遍性和难治性，及其造成的对伤口愈合的有害影响，将BBWC路径引入社区医疗环境显得尤为重要。
清创的重要性
早在2010年，Wolcott等研究者就提出假设：新形成的生物膜对抗菌治疗更加敏感。证明了定期有效清创对BBWC的重要性，其目的是防止耐药生物膜的持续存在和再生长。Wolcott在体外研究中证实了生物膜在最初24小时内对抗生素最敏感。而Wolcot还进行了一个小的临床研究，入组3例绿脓杆菌感染的VLUs，结果显示锐器清创后24小时时，抗生素治疗（庆大霉素）很敏感，与对照组相比，治疗组细菌负荷下降9倍。清创后72小时，伤口生物膜又恢复到了最初的敏感度。这些研究证实了BBWC的原则，即定期有效清创，加局部抗菌治疗。Nakagami等（2020）使用伤口印迹技术识别慢性压疮中的生物膜，发现锐器清创后生物膜显著减少，伤口愈合显著改善。再次证明了有效清创对于治疗伤口生物膜的重要性。
适合基层使用的一些清创方法
虽然很多共识和指南建议使用锐器清创来清除生物膜，但锐器/手术清创依赖于治疗人员的技能。通常社区医疗缺乏相关技能的人员，因此锐器/手术清创在社区不实际或可行。因此，需要其他有效的替代方法。一些研究显示单丝纤维清创技术（Monofilament fibre debriding technology, MFDT）是一种适合社区开展的清创方法，研究显示该技术可以有效清除碎屑、腐肉和干的渗出，同时不会损伤周围皮肤。同时，患者疼痛轻微，舒适度较高。其中一种在国外常用的产品包括Debrisoft和Debrimitt（如下图），还未进入国内。
根据经验，很多社区仅使用纱布进行机械清创。Wilkinson等（2015）和Weigland等（2017）比较了MFDT和纱布的清创效果，结果显示MFDT比纱布清创效果好，可以作为社区BBWC路径实践的工具。大量研究证实超声清创可以选择性清除坏死组织和破坏生物膜、降低伤口床生物负荷和增加抗菌剂效果，由于超声清创操作简单，可以由接受过培训的医生或护士操作，且手柄可以灭菌后反复使用，使用成本低，是一种适合社区使用的清创技术。主要限制是初次采购成本较高。
慢性静脉功能不全导致的静脉溃疡，超声清创前/后图片
左侧为超声清创前；超声清创清除失活组织而不会对正常组织造成损伤。右侧图片所示为清创后6周时的伤口情况
伤口清洗
社区医疗机构一般使用自来水、无菌水或生理盐水清洗伤口，而较少使用含有表面活性剂的溶液。表面活性剂可以降低液体和固体（如碎屑和生物膜）之间的表面张力，有助于驱散碎屑和生物膜，使其容易被清除。多个共识文件和研究建议使用抗菌表面活性剂溶液清洗伤口和周围区域，浸润时间为10-15分钟。含有表面活性剂的抗菌溶液有助于清除生物膜，可以作为BBWC路径的一部分。
抗菌敷料
在清洗和清创之后，BBWC路径建议使用抗菌剂来抑制生物膜的再形成。由于生物膜对抗菌治疗抵抗，抗菌敷料的使用必须在彻底清洗和清创之后，以防止生物膜的扩散或再形成，而非治疗已经成熟的生物膜。社区医疗可选择的抗菌敷料包括蜂蜜、碘和银敷料。敷料的选择要依据对患者和伤口的整体评估。
由于全球对抗生素耐药担忧的增加，BBWC路径不建议使用局部抗生素，仅在有临床感染证据时考虑局部或全身使用抗生素。
此外，抗菌敷料的使用也应该定期评估其效果，最好以2周作为一个周期，确保获得最佳治疗效果，且在不需要时及时停止使用抗菌剂。
抗生物膜制剂
一个越来越受到关注的研究领域是生物膜破坏制剂的使用，其可作用于生物膜的EPS基质。Wolcott（2015）和Kim等（2018）对一种抗菌伤口凝胶进行了研究，该凝胶（BlastX）由苯扎氯铵0.13%、聚乙二醇、枸橼酸钠、柠檬酸和水构成，可以抑制生物膜发展和破坏生物膜，机制包括破坏群体感应、抑制和降解EPS和阻碍黏附。结果发现其可以显著改善伤口愈合。
临床实践建议
已有证据支持将BBWC路径引入社区医疗。BBWC路径应用于所有难愈合伤口，但需在整体评估和解决所有延迟伤口愈合因素后。BBWC伤口管理包括使用含有表面活性剂的抗菌溶液进行清洗、有效的清创（锐器、MFDT或超声清创）、使用抗菌敷料，以及任何必要的辅助治疗，如压力治疗。对于治疗的效果，应定期再评估，最好以2周作为一个周期，以确保治疗最佳治疗效果和适时减少抗菌剂的使用。
内容转载自@慢伤前沿公众号！
