清创是糖尿病足溃疡（DFUs）标准诊疗的一部分。清创方法有很多，如锐器、生物、自溶性、生物化学和高渗等，但并没有很多证据支持选择一种方法而不选择另一种。新的溃疡治疗方法和技术不断涌现，但大部分太昂贵、或难以实施。所有这些因素让医护人员为患者选择最佳清创方法变得困难。
今天我们要聊一下不同清创方法的优势和劣势，为医护人员治疗决策提供一些参考。
清创和糖尿病足
DFU管理是一项复杂的任务，需要多种专业的知识。当进行治疗决策时，医护人员需要考虑合并症如心脏或肾病、管理患者代谢、改善血供、控制感染和减压。
清创以去除污染或失活组织是控制感染最好和最简单的方法。伤口床清洁后，引流更完全，愈合可以更好展开。
虽然清创的好处很明显，但对于最佳方法有一些困惑。当前DFU培训主要聚焦于锐器或手术清创，很大程度是因为其快。速度是一个令人信服的因素，但并非是唯一重要的因素。当考虑合并症、血供、感染水平、溃疡位置和患者偏好时，你很可能会发现另一种方法更优。某些情况下，如早期发作的缺血，锐器或机械清创不仅不是最佳选择，而且是一个糟糕的主意。
选择清创方法时需要考虑的因素
DFU有三种类型，即神经性、神经缺血性或缺血性，而神经缺血性溃疡占到了一半以上。
清创的关键是安全地清除死亡或失活组织和减少生物负荷。清创往往并非一次性，而需要多次。尽管锐器/手术清创效果快而深受欢迎，但其他方法亦有其独特优势。例如，当护士无法进行锐器清创时，用清创垫进行清创是简单易行的方法，无需特别培训。
不同清创方法的优势与劣势
自溶性清创
优点：安全、易用，对人员和场景无限制，不损伤健康组织；
缺点：在足部负重部位、瘘管或出血伤口、缺血伤口效果不佳，且不适合用于过湿或感染伤口。起效慢。
生物化学（酶）
优点：安全、易用，对人员和场景无限制。对于轻度神经缺血溃疡、有出血问题的患者和当手术清创为禁忌是有用。
缺点：药膏可能会刺激伤口周围皮肤，抗菌剂和肥皂会干扰酶的作用，起效慢，不可用于缺血性溃疡。
生物清创（蛆虫）
优点：对场景无限制，可以降低生物负荷和比锐器/手术清创更快促进伤口愈合，治疗可以在2-3周内完成。
缺点：患者可能厌恶和拒绝，患者必须保持制动以避免压死蛆虫、治疗成本高，需要专门技术。
渗透清创（蜂蜜）
优点：降低生物负荷，对使用人员和场景无限制；
缺点：一些研究发现蜂蜜效果与安慰剂类似，过度治疗可能导致神经缺血溃疡或缺血溃疡的过度干燥，可能需要多次治疗而增加成本。
锐器/手术清创
优点：相比于其他方法要快很多，可清除所有失活组织，感染风险极大降低，新组织生长障碍被清除；
缺点：需由有经验和专门培训的人员进行，血液循环状态要好，仅建议用于晚期神经缺血溃疡，需要麻醉和其他手术工具，受合并症的影响。
水外科
优点：比锐器/手术清创快，可创造更均一的伤口床；
缺点：成本高昂，需要专门设备，可能造成出血和患者不适。
超声清创（UAW）
使用低频超声（25kHz和35-40W/cm2）与生理盐水来破坏生物膜和选择性清除失活组织，不影响健康组织和保护关键结构。低频超声充分利用了超声的机械效应，同时避免了其热效应。其主要的物理机制为空化效应和微流。
优点：有效、简单、相对无痛，对场景和人员限制少，比锐器/手术清创具有更好的组织选择性；
缺点：需要专门设备，对于雾化产生的感控风险有一些顾虑，但没有被证实。
不同病例清创方法选择的建议
对于缺血性DFUs，在清创前须先重建血运，除非感染威胁到肢体或生命
（UAWD=超声清创）
从下表可见，超声清创是神经缺血DFU中的腐肉、有关键结构（如肌腱、关节囊、骨骼等）暴露风险的DFUs、细菌负荷是主要问题时的首选清创方法，在其他情况下亦是主要推荐方法。
小结
清创是DFU管理的必要构成。但清创方法的选择缺乏标准。大部分已发表的关于清创的RCTs主要关注敷料产品，因此在进行清创决策时缺乏循证医学证据。对于一些病例，时间是最重要的因素，但对于其他病例，尤其是中低收入地区来说，设备的可及性或专业技能或许是重要影响因素。由于再先进的诊疗中心也会遇到不同的患者需求，因此因地制宜和个体化是成功患者护理的关键。
By Lázaro Martínez JL et al.
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