伤口细菌负荷失衡及应对

有时尽管我们使用了银离子等抗菌产品，仍然注意到伤口水肿、周围红斑和有异味的脓性渗出在增加，且伤口在变大。你可能还看到周围有2个小的卫星创面。伤口周围区域触之发热，在仔细检查和探查后，你发现可以探查到骨骼。本文我们探讨一下当细菌负荷的平衡从定植向感染发展时如何应对。

什么造成平衡的倾斜？

尽管治疗是基于最佳伤口诊疗实践，一些伤口仍会发生感染。让伤口易于发生感染的患者因素包括血液灌注不足、营养不良、免疫系统障碍、慢性合并症如糖尿病、曾接受过手术或放疗、药物和酗酒、或吸烟等。局部因素如伤口大小和存在异物也可能让平衡倾斜。

细菌负荷失衡

微生物的毒性和数量也可能会将伤口从定植推向感染，尽管这些因素没有宿主因素重要。

识别伤口感染

一个感染伤口也可能有严重定植的表现。可以使用缩略语STONES来帮助你记住与深部伤口感染有关的因素，即：

S-size 伤口大小增加（不是因为缺血或压力）；
T-temperature 伤口周围组织温度升高。受损区域与正常镜像位置之间有1.7摄氏度及以上的差异，应该怀疑存在感染；
Osteomyelitis 骨髓炎，如果能探查到骨骼，发生骨髓炎的可能增加；
E-Exudate、erythema & edema，存在渗出、红斑和水肿。伤口感染继发了炎症反应；
S-smell 伤口有异味，与混合了伤口敷料材料的渗液的气味不同。如果在清洗后异味仍然存在，可怀疑为细菌感染所致。革兰氏阴性和厌氧菌能造成组织分解而形成恶臭味。很多细菌有独特的异味，例如香甜气味是绿脓杆菌特有，而变形杆菌常有氨气样气味。

预期外的疼痛/压痛（尤其是在神经病变的肢体）和伤口床基底的囊袋（pocketing）或桥连（bridging）也表明有伤口感染。患者也可能有败血症的全身表现，例如低血压、发热、寒战和器官衰竭，需要全身抗生素治疗。

如何应对？

采集好的标本进行培养，使用Levine方法：在面积1cm2大小的伤口区域转动拭子，用足够的压力以挤出组织液体。切记培养结果仅是伤口情况的一部分，还需进行细致的临床评估来准确评估伤口感染。

伤口培养常有助于识别致病微生物。革兰氏阳性菌是病程短于4周的大部分感染伤口的罪魁祸首。超过4周的感染伤口通常涉及多重微生物，使得识别和消除致病菌变得困难。需氧菌（例如大肠杆菌）可消耗氧气，造成低氧环境，为厌氧菌（如脆弱类杆菌）感染创造条件。